Verwaltungsgericht Potsdam Urteil vom 14.11.2018 – VG 2 K 2247/16

Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des Bundespolizeipräsidiums vom 18. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Mai 2016 verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 1.587,99 € zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Zuziehung eines Bevollmächtigten im Vorverfahren war notwendig.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

Der Kläger begehrt Beihilfeleistungen für extrakorporale Maßnahmen einer künstlichen Befruchtung.

Der 1... geborene Kläger ist Bundesbeamter mit einem Beihilfesatz von 50 Prozent und im Übrigen privat krankenversichert. Er ist verheiratet. Seine 1981 geborene Ehefrau ist freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung. Da aufgrund einer Fertilitätsstörung des Klägers auf natürlichem Weg eine Schwangerschaft ausblieb, ließen der Kläger und seine Ehefrau nach Genehmigung durch die Krankenkasse der Ehefrau bzw. die Beihilfestelle Maßnahmen für eine künstliche Befruchtung in Form einer IVF/ICSI Behandlung durchführen.

Für im Zeitraum 13. August 2015 bis 2. September 2015 erbrachte ärztliche Leistungen stellte das Fertility Center B... mit Rechnung vom 7. September 2015 einen Betrag i. H. v. 7.179,52 € in Rechnung. Mit Beihilfeantrag vom 10. September 2015 reichte der Kläger u. a. die vorgenannte Rechnung vom 7. September 2015 bei der Beihilfestelle des B... ein. Die private Krankenversicherung des Klägers erstattete am 16. September 2015 den hälftigen Rechnungsbetrag.

Mit Beihilfebescheid vom 18. September 2015 wurde u. a. die Gewährung einer Beihilfe für die Rechnung vom 7. September 2015 abgelehnt, da eine eindeutige Zuordnung der Aufwendungen hinsichtlich des Klägers bzw. seiner Ehefrau nicht möglich sei.

Mit Schreiben vom 29. September 2015 legte der Kläger Widerspruch ein, der mit Schriftsatz des Bevollmächtigten des Klägers vom 16. Oktober 2015 auf die Rechnung vom 7. September 2015 über einen Rechnungsbetrag i. H. v. 7.179,52 € beschränkt wurde. In der Rechnung seien ärztliche Leistungen, die am Körper der Ehefrau des Klägers erbracht wurden bzw. entsprechend zuzurechnen seien, sowie extrakorporale Maßnahmen i. H. v. insgesamt 6.459,17 € enthalten. Diese seien zu erstatten. Leistungen für extrakorporale Maßnahmen stünden sowohl dem Mann wie der Frau zu. Eine abweichende Regelung habe der Beihilfegesetzgeber nicht getroffen. Ziffer 3 der Richtlinien über künstliche Befruchtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (i. F. Richtlinien) nähme eine Kostenzuordnung nicht vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2016 wurde dem Widerspruch hinsichtlich der Anerkennung von bestimmten, den Kläger betreffenden Maßnahmen (Rechnungsbetrag insgesamt 127,33 € = Beihilfe i. H. v. 31, 84 €) als beihilfefähig abgeholfen; insoweit seien extrakorporale Maßnahmen der Spermienaufbereitung betroffen und daher für den Kläger beihilfefähig. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. § 43 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) verweise auf § 27a Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) und dieser auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung. Nach Nummer 3 der Richtlinien sei die jeweilige Krankenkasse für Maßnahmen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt worden seien. Für extrakorporale Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Samen und Eizelle sei die Krankenkasse der Ehefrau zuständig, für Maßnahmen bezüglich der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des Samens die Krankenkasse bzw. hier die Beihilfe des Ehemanns. Abgesehen von den nunmehr anerkannten Leistungen seien die übrigen Maßnahmen der Ehefrau zuzurechnen und daher nicht beihilfefähig. Aufgrund deren Einkommenshöhe sei auch ein Anspruch aus § 4 Abs. 1 BBhV nicht gegeben.

Der Kläger hat am 30. Juni 2016 Klage erhoben. In der Rechnung vom 7. September 2015 seien Posten für extrakorporale Behandlungsmaßnahmen in Höhe von 6.459,16 € enthalten, von denen der Kläger 3.229,59 € als beihilfefähigen Betrag ansetze. Unter Zugrundelegung einer 50%igen Eigenbeteiligung und der erfolgten Erstattung verbleibe ein zu beanspruchender Beihilfebetrag von 1.587,99 €. Maßgeblich sei § 43 Abs. 1 BBhV, wonach Aufwendungen für künstliche Befruchtung grundsätzlich beihilfefähig seien. Die in der Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung (VV BBhV) unter Ziffer 43.1.9 vorgenommene Zuordnung, wonach die Kosten der extrakorporalen Maßnahmen auf die Ehefrau entfielen, widerspreche der genannten Regelung in der Bundesbeihilfeverordnung und sei daher nicht maßgeblich. Das Bundesverwaltungsgericht habe unter Anschluss an die Rechtsprechung des Bundesozialgerichtes bereits 2011 festgestellt, dass auch dem Mann Ansprüche auf Beihilfeleistungen für extrakorporale Maßnahmen zustünden, die nicht ausschließlich der Frau zuzurechnen seien.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 18. September 2015 und des Widerspruchsbescheides vom 31. Mai 2016 zu verpflichten, dem Kläger weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 1.587,99 Euro zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Da § 43 Abs. 1 BBhV als maßgebliche Rechtsgrundlage über den Verweis auf § 27a SGB V auf Ziffer 3 der Richtlinie verweise, sei die Kostenaufteilung entsprechend vorzunehmen. Danach sei für die Beratung des Ehepaares und insbesondere für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen die Krankenkasse der Ehefrau zuständig. Einer verursacherbezogenen Betrachtungsweise folge das Beihilferecht des Bundes nicht.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Verfahrensakte sowie des Verwaltungsvorgangs des Beklagten sowie der amtsärztlichen Unterlagen ergänzend Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 1.587,99 €. Deren Ablehnung durch Bescheid vom 18. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Mai 2016 ist daher rechtwidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Kläger ist als aktiver Beamter nach § 80 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Bundesbeamtengesetz (BBG) beihilfeberechtigt. Beihilfefähig sind nach § 80 Abs. 3 Nr. 4 BBG grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist dabei grundsätzlich die Sach- und Rechtslage maßgeblich, die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfen verlangt werden, gegeben war,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30. April 2009 - 2 C 127.07 -, juris Rn. 7; Urteil vom 15. Dezember 2005 - 2 C 35.04 -, juris Rn. 11.

Danach findet für die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen aus August/September 2015 die Bundesbeihilfeverordnung vom 13. Februar 2009 (BGBl. I 2009, S. 326) in der durch Gesetz vom 17. Juli 2015 (BGBl. I S. 1368) geänderten Fassung Anwendung.

Nach § 43 Abs. 1 BBhV sind Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung einschließlich der Arzneimittel, die im Zusammenhang damit verordnet werden, beihilfefähig, soweit deren Inhalt und Ausgestaltung den Grundsätzen nach § 27a SGB V entsprechen. Die Vorschrift übernimmt damit das Regelungsmodell aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in das Beihilferecht. Danach sind beihilfefähig 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahme, die bei dem Beihilfeberechtigten durchgeführt wird. Die Vorschrift enthält nach Wortlaut, Normzweck und systematischer Stellung eine Zuordnungsregelung, die die Gesamtkosten einer künstlichen Befruchtung auf den Beihilfeberechtigten und seinen Ehepartner aufteilt und dabei grundsätzlich danach differenziert, an wessen Körper der jeweilige Teil der Behandlung vorgenommen wird. Die Gesamtkosten einer Behandlung zur künstlichen Befruchtung sind danach regelmäßig auf zwei Personen und die für diese jeweils zuständigen Kostenträger (Beihilfe, gesetzliche Versicherung) aufzuteilen. Die Aufwendungen für extrakorporale Maßnahmen, d. h. Maßnahmen, die nicht unmittelbar bei dem Versicherten selbst oder bei seinem Ehegatten, durchzuführen sind, sind in Anwendung der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,

vgl. Urteil vom 24. Februar 2011 - 2 C 40.09 -, juris Rn. 8 - 9,

welches sich der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,

vgl. Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 22/00 R -, juris Rn. 18 ff.; Beschluss vom 18. September 2008 - B 3 KR 5/08 B -, juris Rn. 5.,

angeschlossen hat, ebenfalls dem Beihilfeberechtigten zuzuordnen,

so auch OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juli 2009 - OVG 4 B 3.08 -, juris; Beschluss vom 10. August 2009 - OVG 4 N 55.09 -, n. v.

Auch der Verweis auf § 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V steht dem nicht entgegen. Diese Norm kann nicht dahin verstanden werden, dass die jeweilige Krankenkasse nur für Untersuchungen oder Eingriffe aufzukommen habe, die unmittelbar am Körper ihres Versicherten vorgenommen werden. Würde die Vorschrift so ausgelegt, blieben bei den in der Praxis dominierenden Verfahren der extrakorporalen Befruchtung die wesentlichen Teile der Behandlung von der Leistungspflicht ausgenommen, weil sie sich keinem der Ehegatten zuordnen lassen. Ein teilweiser Leistungsausschluss war aber mit der Regelung nicht beabsichtigt. Durch § 27a Abs. 3 SGB V werden daher im Ergebnis nur solche Maßnahmen von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgenommen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen, nicht bei ihr versicherten Ehegatten ausgeführt werden. Übertragen auf das Beihilferecht bedeutet dies: Sofern - wie hier - die für den Ehegatten entstandenen Aufwendungen gemäß § 4 Abs. 1 BBhV nicht beihilfefähig sind, hat der Beihilfeberechtigte grundsätzlich Anspruch auf Beihilfe für alle Aufwendungen, die in oder an seinem Körper oder extrakorporal durchgeführt worden sind,

vgl. OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juli 2009 - OVG 4 B 3.08 -, juris Rn. 37, m. w. N.; siehe auch Fahlbusch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 27a SGB V, Rn. 79; Kanter in: Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, 48. AL, § 27a Künstliche Befruchtung, Rn. 58; a.A. BayVGH, Urteil vom 29. März 2010 - 14 B 08.3188 -, juris Rn. 15 - 16, VG Saarlouis, Urteil vom 1. Juli 2015 - 6 K 1510/13 -, juris Rn. 38 ff.; Schütz/Maiwald in: Schütz/Maiwald, Beamtenrecht - Kommentar, 11. UPD 10/2018, § 43 Künstliche Befruchtung, Sterilisation, Kontrazeption.

Der dem Grunde nach bestehende Anspruch wird auch nicht durch den Grundsatz der Subsidiarität der Beihilfe eingeschränkt. Das Verhältnis der Beihilfe zu konkurrierenden Leistungen ist dabei in § 8 BBhV geregelt, während in § 43 BBhV die materiellen Beihilfetatbestände aufgeführt sind. Der Vorschriftengeber hat jedoch abweichend vom Grundsatz der Subsidiarität in § 8 Abs. 4 S. 4 BBhV für bestimmte Fälle ein Wahlrecht zwischen der Beihilfe und der Realisierung anderer Leistungsansprüche vorgesehen,

vgl. OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juli 2009 - OVG 4 B 3.08 -, juris Rn. 45.

Die nach der zur Zeit der Behandlung maßgeblichen Rechtslage gemäß § 8 Abs. 4 Satz 1, 3 Nr. 2 BBhV fehlende Beihilfefähigkeit für Aufwendungen eines Ehegatten des Beihilfeberechtigten, der in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist und dort die Sachleistungen – bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung handelt es sich nach der gesetzlichen Regelung in § 27a Abs. 3 Satz 1 SGB V um einen Anspruch auf Sachleistungen – hätte in Anspruch nehmen können, ist damit vorliegend nicht einschlägig. Denn die Ehefrau des Klägers ist nicht pflicht-, sondern freiwillig gesetzlich versichert, so dass gem. § 8 Abs. 4 S. 4 Ziffer 2 BBhV der genannte Ausschluss nicht gilt.

Ebenso ist durch den Verweis in § 43 Abs. 1 BBhV auf § 27a Abs. 4 SGB V und damit auf Ziffer 3 der Richtlinien, auf den § 27a Abs. 4 SGB V seinerseits verweist, der Anspruch des Klägers nicht ausgeschlossen. Eine solche Bezugnahme erstreckt sich nicht auf Regelungen, mit denen der Gemeinsame Bundesausschuss die ihm durch das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuchs eingeräumte Kompetenz überschreitet,

vgl. BVerwG, Urteil vom 28. Mai 2009 - 2 C 28.08 -, juris Rn. 18.

Dies wäre jedoch bei Auslegung der Ziffer 3 der Richtlinie als Kostentragungsregelung der Fall. Gemäß § 27a Abs. 4 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss unter anderem die medizinischen Einzelheiten zu den Voraussetzungen der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Die Ermächtigung erlaubt dem Gemeinsamen Bundesausschuss damit nur Festlegungen über medizinische Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der erstattungsfähigen Maßnahmen, räumt ihm aber nicht die Befugnis ein, rechtliche Entscheidungen über die Erstattungsfähigkeit zu treffen. Sofern Regelungen zur Zuständigkeit von Krankenkassen als Ausdruck des Kostenteilungsprinzips verstanden werden, können sie allenfalls als pragmatisch oder abrechnungstechnisch charakterisiert werden. Medizinischer Art sind sie nicht,

vgl. OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Juli 2009 - OVG 4 B 3.08 -, juris Rn. 48; Beschluss vom 10. August 2009 - 4 N 55.09 -, n. v.

Da die Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung einen durch die Verordnung gewährten Anspruch nicht einschränken kann, steht auch Ziffer 43.1.9 VV BBhV dem Anspruch nicht entgegen.

Die vom Kläger der Klage zugrunde gelegten und näher bezeichneten Kosten i. H. v. 6.351,94 € betreffen nach den Unterlagen extrakorporalen Maßnahmen und sind von der Beklagten auch nicht in ihrer Höhe bestritten worden. Entsprechend § 27a Abs. 3 S. 3 SGB V sind von diesem Betrag 50 vom Hundert dem Grunde nach beihilfefähig. Bei einem Beihilfesatz des Klägers von 50 Prozent (§ 46 Abs. 2 Nr. 1 BBhV) ergibt dies einen Beihilfebetrag i. H. v. 1.587,99 €, der dem Kläger von der Beklagten noch zu gewähren ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren war gem. § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO aus der Sicht eines verständigen Beteiligten zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendig, da angesichts der Kompliziertheit der betreffenden Rechtsfragen der Kläger ohne rechtskundigen Rat materiell und verfahrensrechtlich nicht in der Lage war, seine Rechte gegenüber der Verwaltung ausreichend zu wahren. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1, 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung. Gründe i. S. d. § 124 Abs. 2 VwGO für eine Berufungszulassung sieht das Gericht nicht.

Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß § 52 Abs. 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz auf 1.587,99 € festgesetzt.