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Gesetze / Klärschlammverordnung

AbfKlärV 2017

Anlage 3 (zu § 16 Absatz 3, § 17 Absatz 1, 3 und 4 und § 18 Absatz 1, 3 und 4) Anzeigen, Lieferscheine, Bestätigungen

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3491 - 3511)



Abschnitt 1Bodenbezogene Klärschlammverwertung
1.
Anzeige über die vorgesehene Abgabe oder Auf- oder Einbringung von Klärschlamm
nach § 16 Absatz 3 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)
1.1
Klärschlammerzeuger (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV auch Angaben zu den übrigen Anlagenbetreibern): . . . . .
1.2
Angaben zur vorgesehenen KlärschlammverwertungAm . . . . . werde ich aus meiner Abwasserbehandlungsanlage
(Name und Anschrift der Betriebsstätte): . . . . .
(im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 hier auch Angaben zu den übrigen Abwasserbehandlungsanlagen). . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
. . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse) zur Verwertung
 abgeben. aufbringen/einbringen,
    und zwar auf oder in den Boden
 mit landwirtschaftlicher Nutzung bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . ,Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . .  , Größe: . . . . . Hektar
(statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).
1.3
Klärschlammnutzer bzw. Gemischhersteller oder Komposthersteller, der den Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts einsetzen wird
(Name, Anschrift): . . . . .
1.4
Bodenbezogene Angaben
Hinweis: Die folgenden Angaben unter Nummer 1.4 entfallen, wenn der Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts abgegeben wird.
1.4.1
Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur: . . . . .
1.4.2
Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV: . . . . .
1.4.3
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV:
(Name, Anschrift): . . . . .
1.4.4
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
1.4.5
Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und Absatz 4 AbfKlärV
Der Boden mit einem pH-Wert von . . . . . und einem Phosphatgehalt von . . . . . mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:
Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)Chrom (Cr)Nickel (Ni)Zink (Zn)
Cadmium (Cd)Kupfer (Cu)Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)Benzo(a)pyren (B(a)P)
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:
. . . . .
1.4.6
Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde.
(Nachweis ist beizufügen).
1.5
Klärschlammbezogene Angaben
1.5.1
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlamms nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
1.5.2
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
1.5.3
Ergebnisse der Klärschlammuntersuchungen nach § 5 Absatz 1 und 2 und § 6 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1 AbfKlärV:
pH-WertEisen (mg/kg TM)
Stoffbezeichnunga) Nährstoffgehalt
(% in Frischmasse -– FM)		b) Nährstoffgehalt
(% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH4+)
Phosphor (Pges)
Phosphat (P2O5)
Basisch wirksame Stoffe
(Calciumoxid – CaO)
StoffbezeichnungSchadstoffgehalt
(mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (CrVI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen
(als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener 28:
 52:
101:
138:
153:
180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF),
einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) –
in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen
Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])
1.5.4
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:
. . . . .
1.5.5
Die Klärschlammuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
1.5.6
Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.
1.6
Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)
1.6.1
Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift): . . . . .
1.6.2
Qualitätszeichennehmer ist
der Klärschlammerzeuger nach Nummer 1.1.
eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die den Klärschlamm des Klärschlammerzeugers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift): . . . . .
1.6.3
Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung nach § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

Ich versichere, dass der für eine Verwertung vorgesehene Klärschlamm sämtlichen Anforderungen der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung entspricht.


(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammerzeugers
– sofern die Anzeige in Papierform erfolgt)
2.
Lieferschein für die Lieferung von Klärschlamm
nach § 17 Absatz 1 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)Hinweis: Im Fall der Herstellung und Verwertung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts ist der Lieferschein nach Abschnitt 2 zu verwenden.
2.1
Lieferschein-Nummer: . . . . .  Lieferschein-Datum: . . . . .
2.2
Klärschlammerzeuger (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV hier auch Angaben zu den übrigen Anlagenbetreibern):
. . . . .Standort der Abwasserbehandlungsanlage (Name, Anschrift; im Fall des § 31 Absatz 1 Nummer 5 AbfKlärV hier auch Angaben zu den übrigen Abwasserbehandlungsanlagen):
. . . . .
2.3
Klärschlammnutzer bzw. Gemischhersteller oder Komposthersteller, der den Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts einsetzen wird
(Name, Anschrift): . . . . .
2.4
Bodenbezogene AngabenHinweis: Die folgenden Angaben unter Nummer 2.4 entfallen, wenn der Klärschlamm zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts abgegeben wird.
2.4.1
Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur: . . . . .
2.4.2
Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV: . . . . .
2.4.3
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
2.4.4
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
2.4.5
Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und Absatz 4 AbfKlärVDer Boden mit einem pH-Wert von . . . . .  und einem Phosphatgehalt von . . . . .  mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:
Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)Chrom (Cr)Nickel (Ni)Zink (Zn)
Cadmium (Cd)Kupfer (Cu)Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)Benzo(a)pyren (B(a)P)
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:
. . . . .
2.4.6
Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).
2.5
Klärschlammbezogene Angaben
2.5.1
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlamms nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
2.5.2
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
2.5.3
Ergebnisse der Klärschlammuntersuchungen nach § 5 Absatz 1 und 2 und § 6 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1 AbfKlärV:
pH-WertEisen (mg/kg TM)
Stoffbezeichnunga) Nährstoffgehalt
(% in Frischmasse -– FM)		b) Nährstoffgehalt
(% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH4+)
Phosphor (Pges)
Phosphat (P2O5)
Basisch wirksame Stoffe
(Calciumoxid – CaO)
StoffbezeichnungSchadstoffgehalt
(mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (CrVI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen
(als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener 28:
 52:
101:
138:
153:
180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF),
einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) –
in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen
Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])
2.5.4
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:
. . . . .
2.5.5
Die Klärschlammuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
2.5.6
Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.
2.6
Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)
2.6.1
Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift): . . . . .
2.6.2
Qualitätszeichennehmer ist
der Klärschlammerzeuger.
eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die den Klärschlamm eines Klärschlammerzeugers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift): . . . . .
2.6.3
Der Klärschlamm entspricht den Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung nach § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

Ich versichere, dass der Klärschlamm gemäß den vorstehenden Angaben nach Maßgabe der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung und gegebenenfalls nach bestehenden ergänzenden Vorgaben der zuständigen obersten Landesbehörde auf Böden verwertet werden kann.


(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammerzeugers)
2.7
Bestätigung der Klärschlammabgabe
nach § 17 Absatz 1 Satz 3 AbfKlärVKlärschlammerzeuger
(Name, Anschrift): . . . . .Heute habe ich aus meiner Abwasserbehandlungsanlage
(Name und Anschrift der Betriebsstätte): . . . . .. . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
. . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse) nach den Angaben des
Lieferscheins Nummer . . . . . , Lieferschein-Datum: . . . . . , abgegeben
zur Auf- oder Einbringung auf oder in den Boden des Klärschlammnutzers
in der Gemarkung . . . . . , Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . ,
Größe . . . . . Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).Der Klärschlamm wurde
unmittelbar nach Anlieferung auf/in den Boden aufgebracht/eingebracht.
nach § 13 AbfKlärV zur späteren Auf- oder Einbringung bereitgestellt.
zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts.
Klärschlammnutzer oder Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .Klärschlammbeförderer
(Name, Anschrift): . . . . .Amtliches Kennzeichen des Transportfahrzeugs, sofern der Transport auf der Straße erfolgt: . . . . .
. . . . . .                            

(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammerzeugers)
2.8
Bestätigung der Klärschlammanlieferung und der Klärschlammauf- oder -einbringung
nach § 17 Absatz 3 Satz 1 und 2 AbfKlärVKlärschlammnutzer oder Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .Am . . . . . wurde/n durch den Klärschlammerzeuger (oder den von diesem beauftragten Dritten)
(Name, Anschrift): . . . . .. . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt von
. . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse)
nach den Angaben des Lieferscheins Nummer . . . . . , Lieferschein-Datum: . . . . . ,
zur Verwertung auf oder in den Boden
mit landwirtschaftlicher Nutzung
bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . , Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . ,
Größe: . . . . . Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) auf- oder eingebracht.Die Lieferung erfolgte aufgrund der Anzeige nach Nummer 1 vom . . . . .Die nach § 14 Absatz 1 AbfKlärV zulässige Aufbringungsmenge wurde nicht überschritten.
zur Herstellung eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts angeliefert.
. . . . .
(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammnutzers/Gemischherstellers/Kompostherstellers)
Abschnitt 2Bodenbezogene Verwertung
eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts
1.
Anzeige über die vorgesehene Abgabe oder die vorgesehene Auf- oder Einbringung eines Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts
nach § 16 Absatz 2 Satz 2 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)
1.1
Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .
1.2
Angaben zur vorgesehenen Verwertung eines Klärschlammgemischs oder KlärschlammkompostsAm . . . . . werde ich aus meiner Anlage (Name und Anschrift der Betriebsstätte):
. . . . . .…… Kubikmeter/…… Tonnen
Klärschlammgemisch
Klärschlammkompost
mit einem Klärschlammanteil von . . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Klärschlamm Trockenmasse)
zur Verwertung              
 abgeben. aufbringen/einbringen,
    und zwar auf oder in den Boden
 mit landwirtschaftlicher Nutzung bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . , Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . ,
Größe: . . . . . Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden).
1.3
Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift): . . . . .
1.4
Bodenbezogene Angaben
1.4.1
Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur: . . . . .
1.4.2
Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV: . . . . .
1.4.3
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche (§ 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV)
(Name, Anschrift): . . . . .
1.4.4
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
1.4.5
Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und 4 AbfKlärVDer Boden mit einem pH-Wert von . . . . . und einem Phosphatgehalt von . . . . . mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:
Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)Chrom (Cr)Nickel (Ni)Zink (Zn)
Cadmium (Cd)Kupfer (Cu)Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)Benzo(a)pyren (B(a)P)
1.4.6
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:
. . . . .
1.4.7
Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).
1.5
Klärschlammbezogene Angaben:Die zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung insgesamt eingesetzte Klärschlammmenge umfasst . . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt
von . . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse). Zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
wird/wurde folgender Klärschlamm nach Anlage 3 Abschnitt 1 Nummer 2.1 AbfKlärV eingesetzt:Lieferschein-Nummer: . . . . . , Lieferschein-Datum: . . . . .(Wurden weitere Klärschlämme eingesetzt: Bitte die jeweilige Lieferschein-Nummer und das jeweilige Lieferschein-Datum angeben).
1.6
Angaben zu den Materialien, die zur Herstellung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 2 Absatz 7 oder nach § 2 Absatz 8 AbfKlärV eingesetzt wurden (Art, Bezugsquelle, Anfallstelle, Bezugszeitpunkt und Bezugsmenge in unvermischter Form mit Angabe in Kubikmeter, Tonnen, Prozent Trockenmasse):
. . . . .
1.7
Angaben zum Klärschlammgemisch oder Klärschlammkompost
1.7.1
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
1.7.2
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
1.7.3
Ergebnisse der Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 5 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 1 und 2 AbfKlärV:
pH-WertEisen (mg/kg TM)
Stoffbezeichnunga) Nährstoffgehalt
(% in Frischmasse -– FM)		b) Nährstoffgehalt
(% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH4+)
Phosphor (Pges)
Phosphat (P2O5)
Basisch wirksame Stoffe
(Calciumoxid – CaO)
StoffbezeichnungSchadstoffgehalt
(mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (CrVI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen
(als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener 28:
 52:
101:
138:
153:
180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF),
einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) –
in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen
Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])
1.7.4
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV)
. . . . .
1.7.5
Die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
1.7.6
Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.
1.8
Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)
1.8.1
Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift): . . . . .
1.8.2
Qualitätszeichennehmer ist
der Gemischhersteller oder Komposthersteller nach Nummer 1.1.
eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die das Klärschlammgemisch oder den Klärschlammkompost eines Gemischherstellers oder Kompostherstellers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift): . . . . .
1.8.3
Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung gemäß § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

Ich versichere, dass das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost zur Verwertung sämtlichen Anforderungen der Klärschlammverordnung in der geltenden Fassung entspricht.


(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammnutzers/Gemischherstellers/Kompostherstellers – sofern die Anzeige in Papierform erfolgt)
2.
Lieferschein für die Lieferung eines Klärschlammgemischs oder eines Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 1 Satz 1 der Klärschlammverordnung (AbfKlärV)
Hinweis: Dem Lieferschein sind als Anlage sämtliche Lieferscheine (Kopien) über die bei der Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzten Klärschlämme beizufügen.
2.1
Lieferschein-Nummer: . . . . .  Lieferschein-Datum: . . . . .
2.2
Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .Standort der Anlage zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
(Name und Anschrift der Betriebsstätte): . . . . .
2.3
Klärschlammerzeuger des zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzten Klärschlamms (Name, Anschrift; im Fall der Abgabe qualitätsgesicherter Materialien Angabe aller Klärschlammerzeuger, deren Klärschlämme zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung eingesetzt wurden):
. . . . . .
2.4
Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift): . . . . .
2.5
Bodenbezogene Angaben
2.5.1
Aufbringung/Einbringung erfolgt zu folgender Kultur: . . . . .
2.5.2
Bodenart der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 AbfKlärV: . . . . .
2.5.3
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Bodens der Auf- oder Einbringungsfläche nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
2.5.4
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
2.5.5
Ergebnisse der Bodenuntersuchung nach § 4 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, Absatz 2 und 4 AbfKlärVDer Boden mit einem pH-Wert von . . . . . und einem Phosphatgehalt von . . . . . mg/kg
Trockenmasse enthält im Mittel:
Schadstoffgehalt (mg/kg TM)
Blei (Pb)Chrom (Cr)Nickel (Ni)Zink (Zn)
Cadmium (Cd)Kupfer (Cu)Quecksilber (Hg)
Polychlorierte Biphenyle (PCB)Benzo(a)pyren (B(a)P)
2.5.6
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Schadstoffe nach § 4 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärV:
. . . . . .
2.5.7
Die Bodenuntersuchung hat eine Überschreitung der zulässigen Vorsorgewerte für Metalle oder organische Stoffe nach § 7 Absatz 1 Satz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
ergeben, die von der zuständigen Behörde nach § 7 Absatz 3 AbfKlärV zugelassen wurde (Nachweis ist beizufügen).
2.6
Klärschlammbezogene Angaben:Die zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung insgesamt eingesetzte Klärschlammmenge umfasst . . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen Klärschlamm mit einem Trockensubstanzgehalt
von . . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse). Zur Gemischherstellung oder Kompostherstellung
wurde folgender Klärschlamm nach Anlage 3 Abschnitt 1 Nummer 2.1 AbfKlärV eingesetzt:Lieferschein-Nummer: . . . . . , Lieferschein-Datum: . . . . .(Wurden weitere Klärschlämme eingesetzt: Bitte die jeweilige Lieferschein-Nummer und das jeweilige Lieferschein-Datum angeben).
2.7
Angaben zu den Materialien, die zur Herstellung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 2 Absatz 7 oder 8 AbfKlärV eingesetzt wurden (Art, Bezugsquelle, Anfallstelle, Bezugszeitpunkt und Bezugsmenge in unvermischter Form mit Angabe in Kubikmeter, Tonnen, Prozent Trockenmasse):
. . . . . .
2.8
Angaben zum Klärschlammgemisch oder Klärschlammkompost
2.8.1
Untersuchungsstelle für die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 32 Absatz 1 Satz 2 AbfKlärV
(Name, Anschrift): . . . . .
2.8.2
Datum der Probennahme: . . . . .  Analyse-Nummer: . . . . .
2.8.3
Ergebnisse der Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts nach § 5 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 1 und 2 AbfKlärV:
pH-WertEisen (mg/kg TM)
Stoffbezeichnunga) Nährstoffgehalt
(% in Frischmasse -– FM)		b) Nährstoffgehalt
(% in Trockenmasse – TM)
Organische Substanz
Gesamtstickstoff (N)
Ammonium (NH4+)
Phosphor (Pges)
Phosphat (P2O5)
Basisch wirksame Stoffe
(Calciumoxid – CaO)
StoffbezeichnungSchadstoffgehalt
(mg/kg TM)
Arsen (As)
Blei (Pb)
Cadmium (Cd)
Chrom (Cr)
Chrom(VI) (CrVI)
Kupfer (Cu)
Nickel (Ni)
Quecksilber (Hg)
Thallium (Tl)
Zink (Zn)
Summe der organischen Halogenverbindungen
(als adsorbierte organisch gebundene Halogene – AOX)
Benzo(a)pyren (B(a)P)
Polychlorierte Biphenyle (PCB), Kongener 28:
 52:
101:
138:
153:
180:
Polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane (PCDD, PCDF),
einschließlich dioxinähnlicher polychlorierter Biphenyle (dl-PCB) –
in ng TE/kg TM
Polyfluorierte Verbindungen (PFC – als Summe der Einzelsubstanzen
Perfluoroctansäure [PFOA] und Perfluoroctansulfonsäure [PFOS])
2.8.4
Ergebnisse zusätzlich untersuchter Inhaltsstoffe nach § 5 Absatz 5 AbfKlärV:
. . . . .
2.8.5
Die Untersuchung des Klärschlammgemischs/Klärschlammkomposts hat eine Überschreitung der zulässigen Schadstoffgehalte nach § 8 Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 AbfKlärV
nicht ergeben.
ergeben.
2.8.6
Seuchen- und phytohygienische Beschaffenheit des hergestellten Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts nach § 11 AbfKlärV:Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an die Seuchen- und Phytohygiene nach § 5 Absatz 1 bis 3 der Düngemittelverordnung.
2.9
Regelmäßige Qualitätssicherung (falls nach den §§ 19 bis 31 AbfKlärV durchgeführt)
2.9.1
Träger der regelmäßigen Qualitätssicherung
(Name, Anschrift): . . . . .
2.9.2
Qualitätszeichennehmer ist
der Gemischhersteller oder Komposthersteller nach Nummer 2.2.
eine natürliche oder juristische Person oder eine Personenvereinigung, die das Klärschlammgemisch oder den Klärschlammkompost eines Gemischherstellers oder Kompostherstellers behandelt oder verwertet
(Name, Anschrift): . . . . .
2.9.3
Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost erfüllt die Anforderungen an eine regelmäßige Qualitätssicherung (Nachweis über die kontinuierliche Qualitätssicherung gemäß § 29 Absatz 2 AbfKlärV ist beizufügen).

Ich versichere, dass

das hergestellte Klärschlammgemisch
der hergestellte Klärschlammkompost

aus meiner Anlage (Name und Anschrift der Betriebsstätte):
. . . . . .
nach den vorstehenden Angaben nach Maßgabe der Klärschlammverordnung in der jeweils geltenden Fassung und gegebenenfalls bestehenden ergänzenden Vorgaben der zuständigen obersten Landesbehörde auf Böden verwertet werden kann.


(Datum)
(Unterschrift des Gemischherstellers/Kompostherstellers)
2.10
Bestätigung der Abgabe des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 1 Satz 3 AbfKlärVGemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .Heute habe ich …… Kubikmeter/…… Tonnen
Klärschlammgemisch
Klärschlammkompost

mit einem Klärschlammanteil von . . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Klärschlamm Trockenmasse)
nach den Angaben des Lieferscheins Nummer ……, Lieferschein-Datum: . . . . . , zur Auf- oder
Einbringung auf oder in den Boden des Klärschlammnutzers in der Gemarkung . . . . . ,
Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . , Größe: . . . . . Hektar (statt der
Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) abgegeben.Das Klärschlammgemisch oder der Klärschlammkompost wurde
unmittelbar nach Anlieferung aufgebracht/eingebracht.
nach § 13 AbfKlärV zur späteren Auf- oder Einbringung bereitgestellt.
Klärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name und Anschrift): . . . . .Beförderer des Klärschlammgemischs oder des Klärschlammkomposts
(Name, Anschrift): . . . . .Amtliches Kennzeichen des Transportfahrzeugs, soweit der Transport auf der Straße erfolgt: . . . . .
. . . . .
(Datum)
(Unterschrift des Gemischherstellers/Kompostherstellers)
2.11
Bestätigung der Anlieferung und der Auf- oder Einbringung des Klärschlammgemischs oder des Klärschlammkomposts
nach § 18 Absatz 3 Satz 1 AbfKlärVKlärschlammnutzer (als Nutzer des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts)
(Name, Anschrift): . . . . .Heute habe ich vom Gemischhersteller oder Komposthersteller
(Name, Anschrift): . . . . .. . . . . . Kubikmeter/ . . . . . Tonnen                     
Klärschlammgemisch
Klärschlammkompost
mit einem Trockensubstanzgehalt von . . . . . Prozent (das entspricht . . . . . Tonnen Trockenmasse) nach den Angaben des Lieferscheins Nummer …… , Lieferschein-Datum: . . . . .  , zur Auf- oder Einbringung
auf oder in den Boden
mit landwirtschaftlicher Nutzung
bei Maßnahmen des Landschaftsbaus
in der Gemarkung . . . . . , Flur . . . . . , Flurstücksnummer . . . . . ,
Größe: . . . . . Hektar (statt der Angaben zu Gemarkung, Flur, Flurstücksnummer und Größe kann ein
anderer von der zuständigen Behörde, im Fall der Auf- oder Einbringung auf oder in den landwirtschaftlich genutzten Boden im Einvernehmen mit der zuständigen landwirtschaftlichen Fachbehörde, zugelassener Flächennachweis mit vergleichbarer Genauigkeit beigefügt werden) erhalten.Die Lieferung erfolgte aufgrund der Anzeige vom . . . . .Die Auf- oder Einbringung des Klärschlammgemischs oder Klärschlammkomposts ist am . . . . .
erfolgt durch
(Name, Anschrift): . . . . .Die nach § 14 Absatz 2 AbfKlärV zulässige Aufbringungsmenge wurde nicht überschritten.

(Datum)
(Unterschrift des Klärschlammnutzers)
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