Gesetze / Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung
JArbSchUVAnlage 1 Erhebungsbogen für die Erstuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 43)
– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;
dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –
| UBS-ID | |||||||||||||
| Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen | |||||||||||||
| Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||||||||
| Beabsichtigte berufliche Tätigkeit | |||||||||||||
| Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) | |||||||||||||
Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.
A
Vorgeschichte des Jugendlichen
A.1
Krankheiten/Behinderungen:
| ☐ Augenkrankheiten | ☐ Ohrenkrankheiten | ☐ Anfallsleiden |
| ☐ Asthma | ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten | ☐ Zuckerkrankheit |
| ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten | ☐ Hautkrankheiten | ☐ Allergien |
| ☐ andere Krankheiten/Behinderungen | welche: _____________________________________________ | |
| ☐ Operationen/Unfälle | welche: _____________________________________________ | |
| wann: ______________________________________________ | ||
| ☐ noch Beschwerden/Folgen | ||
| welche: _____________________________________________ | ||
A.2
Häufige Beschwerden (Beispiele):
| ☐ Husten | ☐ Atemnot | ☐ Kopfschmerz |
| ☐ Schwindel | ☐ Ohnmacht | ☐ Hautausschläge |
| ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ | ||
A.3
| ☐Zurzeit in ärztlicher Behandlung | Grund: _________________________________________ |
A.4
| ☐Regelmäßige Medikamenteneinnahme | welche: ________________________________________ |
| Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen. |
| (Datum) | (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) | (Unterschrift des Jugendlichen) |
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