Anlage 4 (zu § 15 Abs. 1 und § 65 Abs. 1)Unterstützerliste bei Trägern der Rentenversicherung und der Krankenversicherung

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 15 u. 16;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Vorschlagsliste der .................... Blatt Nr. .........
zur Wahl der Vertreterversammlung/des Verwaltungsrates der ....................
Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung
vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1)
(Name) (Vorname) (Anschrift)
Wahlbewerber: 1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................
5. ..............................................................
6. ..............................................................
Listenvertreter: ..............................................................

Die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber
Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat
und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste
-------------------------------------------------------------------------------
I Name, Vorname I I Geburts- I Wahl- I Datum
Lfd. I I Anschrift I datum I berechtigt I und
Nr. I I I Vers.-Nr. I als 3) I Unter-
I I I 2) I I schrift
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
1 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
2 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
3 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
4 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
I I I I I
5 --------------------------------------------------------------------------
I I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4)
Seite 2
Handlungsanweisungen an den
Listenvertreter bzw. ListenträgerAlle Angaben sind in Maschinenschrift oder in anderer gut leserlicher Schrift (vorzugsweise Druckbuchstaben) einzusetzen. Unterschriften sind eigenhändig zu vollziehen.