Anlage 2 (zu § 11 Absatz 1 und § 18 Absatz 5) Formular WpI-NT Nebentätigkeiten von Geschäftsleitern eines Wertpapierinstituts oder von Personen, die die Geschäfte einer Investmentholdinggesellschaft oder einer gemischten Finanzholdinggesellschaft tatsächlich führen

(Fundstelle: BGBl. 2023 I Nr. 349, S. 16 - 17)

(Anzeige nach § 67 Absatz 1 Nummer 1 des Wertpapierinstitutsgesetzes)

Bundesanstalt für
Finanzdienstleistungsaufsicht

Deutsche Bundesbank
Hauptverwaltung

Ident-Nummer
Geschäftsleiter/in

Ident-Nummer
des Wertpapierinstituts

Wird von der Behörde ausgefüllt

1. Angaben zur Person		□ Herr □ Frau
Familienname
Sämtliche Vornamen
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsstaat
Anschrift des Hauptwohnsitzes
	Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Staat
Persönliche nationale Identifikationsnummer

2. Angaben zur Tätigkeit als
Firma (laut Registereintragung)
Sitz mit PLZ
BAK-Nummer
Ident-Nummer (falls bekannt)

3. Angaben zur anzuzeigenden Nebentätigkeit bei einem anderen Unternehmen
□ Beginn der Nebentätigkeit			□ Beendigung der Nebentätigkeit
Datum der Wirksamkeit
Nebentätigkeit als
Unternehmen
	Firma und Rechtsform (laut Registereintragung)
Sitz mit PLZ
Sitzstaat
Register-Nummer/Amtsgericht	LEI	Wirtschaftszweig	Ident-Nummer (falls bekannt)

(nur für Große Wertpapierinstitute relevant)
4. Angaben zur Mandatshöchstzahlberechnung gemäß den §§ 25c und 25d KWG
Angabe von weiteren Mandaten bei Unternehmen, die nicht dem KWG unterliegen; Mandate, die als ein Mandat gelten; Mandate, die nicht zu berücksichtigen sind (ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen).

5. Angaben zur zeitlichen Verfügbarkeit (ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen)

6. Kontakt für Rückfragen
Name
Telefon-Nummer
E-Mail

7. Unterschrift

Ort/Datum	eigenhändige Unterschrift