BGH Urteil vom 04.08.2000 – III ZR 158/99
III. Zivilsenat
BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
Verkündet am: 4. August 2000 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk:
BGHZ:
BGHR:
ja
ja
ja
------------------------------------
BPflV § 22 Abs. 1 Satz 3 und 5 F: 23. Juni 1997
a) Ein Entgelt für Wahlleistungen ist dann unangemessen hoch im Sinne des
§ 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV, wenn zwischen dem objektiven Wert
der Wahlleistung und dem dafür zu entrichtenden Preis ein Mißverhältnis
besteht. Ein auffälliges Mißverhältnis wie bei § 138 Abs. 2 BGB ist nicht
erforderlich.
b) Die Angemessenheit des für die Wahlleistung Unterkunft (Ein- oder Zwei-
bettzimmerzuschlag) verlangten Entgelts beurteilt sich maßgeblich nach
Ausstattung, Lage und Größe des Zimmers sowie - wie sich aus der Min-
destentgeltregelung des § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. i.V.m. § 7 Abs. 2
Satz 2 Nr. 7 BPflV ergibt - der Höhe des Basispflegesatzes.
c) Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Wahlleistungsentgelt,
so verliert es deswegen nicht das Recht, die Höhe seiner Wahlleistungs-
entgelte autonom zu bestimmen. Daher kann auch im Verbandsprozeß
nach § 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV dem Krankenhaus nicht der nach Auffas-
sung des Verbands der privaten Krankenversicherung oder des Gerichts
"richtige", sondern nur der gerade noch zulässige Preis vorgegeben wer-
den (Angemessenheitsgrenze).
BGH, Urteil vom 4. August 2000 - III ZR 158/99 - LG Hannover
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 13. Juli 2000 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter
Streck, Schlick, Dr. Kapsa und Galke
für Recht erkannt:
Auf die Sprungrevision des Klägers wird das Urteil der 9. Zivil-
kammer des Landgerichts Hannover vom 26. März 1999 aufge-
hoben.
Die Sache wird zur anderweiten Verhandlung und Entschei-
dung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges, an das
Landgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der klagende Verband der privaten Krankenversicherung e.V., ein Zu-
sammenschluß privater Krankenversicherer, verlangt von dem beklagten Land-
kreis in dessen Eigenschaft als Krankenhausträger die Herabsetzung der für
die Wahlleistung Unterkunft verlangten Entgelte.
Der Beklagte ist Träger von sechs Krankenhäusern. Nimmt ein Patient
bei der Aufnahme in ein Krankenhaus des Beklagten die von diesem angebo-
tene Wahlleistung Unterkunft in Anspruch, so wird ihm für Unterkunft und Ver-
pflegung neben dem Basispflegesatz - dieser liegt nach dem nicht bestrittenen
Klägervorbringen zwischen 131,86 DM und 141,37 DM täglich - bei Unterbrin-
gung in einem Zweibettzimmer ein zusätzliches Entgelt von täglich 160 bis
190 DM und bei Unterbringung in einem Einbettzimmer ein solches von täglich
250 bis 290 DM abverlangt.
Der Kläger, der diese Beträge für unangemessen hoch hält, verlangt von
dem Beklagten eine Herabsetzung der Wahlleistungsentgelte auf einen Betrag
von 113 DM täglich bei Unterbringung im Zweibettzimmer und von 174 DM täg-
lich bei Unterbringung im Einbettzimmer. Nach der Behauptung des Klägers
handelt es sich hierbei um die Tagessätze, die im Bundesgebiet durchschnitt-
lich bei einer Unterbringung in einem Zwei- oder Einbettzimmer als Wahllei-
stungsentgelt in Rechnung gestellt werden.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Mit der Sprungrevision ver-
folgt der Kläger sein Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision hat Erfolg.
I.
Der Kläger ist nicht nur, wie das Landgericht gemeint hat, prozeßfüh-
rungsbefugt, sondern auch aktivlegitimiert.
Wird bei der Aufnahme in ein Krankenhaus eine Wahlleistungsvereinba-
rung nach § 22 Abs. 2 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV 1995) vom
26. September 1994 (Art. 1 der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatz-
rechts, BGBl. I S. 2750) getroffen, so werden hierdurch zwischen dem Kran-
kenhaus und dem Patienten besondere vertragliche Beziehungen begründet;
bei der - hier nicht interessierenden - Vereinbarung über wahlärztliche Leistun-
gen gegebenenfalls - je nach Vertragsgestaltung - auch zu den liquidationsbe-
rechtigten Ärzten (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 138, 91, 96 ff). Erbringt das
Krankenhaus die versprochene Wahlleistung nicht oder nur mangelhaft oder
verlangt es unter Verstoß gegen § 22 Abs. 1 Satz 3 BPflV ein unangemessen
hohes Entgelt, so werden hierdurch vertragliche Rechte des Patienten verletzt,
deren gerichtliche Durchsetzung oder Geltendmachung nach allgemeinen
Grundsätzen allein Sache der Vertragspartei ist. Jedoch greift vorliegend zu-
gunsten des Klägers § 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV ein. Nach dieser durch Art. 11
Nr. 8 des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigen-
verantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungs-
gesetz) vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520) in die Bundespflegesatzverord-
nung (BPflV 1997) eingefügten Bestimmung kann der Verband der privaten
Krankenversicherung dann, wenn ein Krankenhaus ein unangemessen hohes
Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen - wozu insbesondere die Wahlleistung
Unterkunft gehört - verlangt, die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe
verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg ge-
geben. Diese Bestimmung gibt dem Kläger einen materiellrechtlichen Anspruch
auf Entgeltherabsetzung. Die Rechtslage stellt sich insoweit nicht anders dar
als im Anwendungsbereich des § 13 AGBG. Dort ist anerkannt, daß der Unter-
lassungsanspruch nach § 13 Abs. 1 AGBG, den das Gesetz einem nach § 13
Abs. 2 und 3 AGBG klagebefugten Verband gegen den Verwender unwirksa-
mer AGB zubilligt, materiellrechtlicher Natur ist (BGH, Urteil vom 15. Februar
1995 - VIII ZR 93/94 - NJW 1995, 1488 f; vgl. auch Senatsbeschluß vom
24. September 1998 - III ZR 219/97 - NJW 1999, 864, 865).
II.
Nach Auffassung des Landgerichts stellt sich § 22 Abs. 1 Satz 3
1. Halbs. BPflV, wonach die Entgelte für Wahlleistungen in keinem unange-
messenen Verhältnis zu den Leistungen stehen dürfen, lediglich als Ausdruck
des allgemeinen Wucherverbotes dar; da greifbare Anhaltspunkte für ein auf-
fälliges Mißverhältnis von Preis und Leistung nicht vorlägen, könne das Klage-
begehren keinen Erfolg haben.
Dem vermag der Senat nicht zu folgen.
1.
Die Auffassung des Landgerichts, wonach nur eine wucherische Preis-
gestaltung als eine unangemessene Entgeltregelung im Sinne des § 22 Abs. 1
Satz 3 1. Halbs. BPflV zu qualifizieren sei, läßt sich weder mit dem Wortlaut
der Norm noch mit dem Zweck der Verordnung vereinbaren; diese gebieten
vielmehr eine Auslegung dahin, daß bereits ein "einfaches" Mißverhältnis zwi-
schen der Höhe der geforderten Vergütung und dem Wert der zu erbringenden
Leistung einen Normverstoß begründet (im Ergebnis ebenso Dietz/Bofinger,
Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folge-
recht, Bd. 1, § 22 BPflV
[Stand: September 1997] Erl.
II 9.4;
Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 1996,
§ 22 BPflV Erl. B 3.2 b; nicht eindeutig Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzver-
ordnung, 3. Aufl. 1996, Erl. zu § 22 Abs. 1 S. 401 f).
Die Frage der Angemessenheit eines Entgelts läßt sich nur beantworten,
wenn die Höhe der Vergütung in Beziehung zum objektiven Wert der Gegen-
leistung gesetzt wird. Dabei führt nicht jede Überschreitung dieses objektiven
Wertes zur Unangemessenheit des verlangten Preises. Vielmehr verbleibt dem
Krankenhaus bei der Festlegung der Vergütung ein gewisser Spielraum. Nur
und erst dann, wenn dieser - wie auch immer näher zu bestimmende - Spiel-
raum überschritten wird und demzufolge ein Mißverhältnis zwischen Leistung
und Gegenleistung besteht, verstößt die Preisgestaltung des Krankenhauses
gegen § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV.
Dabei stellt sich die Rechtslage aufgrund der derzeitigen, auf das 2.
GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997 zurückzuführenden Fassung nicht
anders dar als nach § 10 1. Halbs. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV
1986) vom 21. August 1985 (BGBl. I S. 1666) - durch diese Bestimmung wurde
erstmals eine obere Begrenzung der Wahlleistungsentgelte in die Bundespfle-
gesatzverordnung aufgenommen - und nach § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV
in der ursprünglichen Fassung der bereits erwähnten Verordnung vom
26. September 1994. Daß in den früheren Fassungen vorgeschrieben wurde,
daß die Entgelte für Wahlleistungen in einem angemessenen Verhältnis zu den
Leistungen stehen müssen, während nunmehr die Entgelte für Wahlleistungen
in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen dürfen, be-
deutet in der Sache keinen Unterschied (so zutreffend Dietz/Bofinger aaO § 22
BPflV Erl. II 9.4).
a) Dem jetzigen wie dem früheren Wortlaut des § 22 Abs. 1 Satz 3
1. Halbs. BPflV 1995/1997 bzw. dem des § 10 1. Halbs. BPflV 1986 läßt sich
nicht entnehmen, daß nur ein im Sinne des § 138 Abs. 2 BGB als auffällig zu
kennzeichnendes Mißverhältnis zwischen der Höhe des Entgelts und dem Wert
der Wahlleistung beachtlich sein soll. Das zeigt insbesondere ein Vergleich mit
anderen Rechtsvorschriften. So darf nach § 4 Abs. 3 des Heimgesetzes
(HeimG) das Entgelt, das sich der Träger eines Heimes bei Abschluß eines
Heimvertrages von dem künftigen Bewohner versprechen läßt, nicht in einem
Mißverhältnis zu den Leistungen des Trägers stehen; dabei setzt nach dem
eindeutigen Willen des Gesetzgebers die Vorschrift ein auffälliges Mißverhält-
nis der beiderseitigen Leistungen nicht voraus (BT-Drucks. 11/5120 S. 12). § 4
des Wirtschaftsstrafgesetzes 1954 (WiStG) behandelt unter anderem das be-
rufs- oder gewerbsmäßige Fordern und Annehmen unangemessen hoher Ent-
gelte für Gegenstände oder Leistungen des lebenswichtigen Bedarfs bei Vor-
liegen weiterer Voraussetzungen als Ordnungswidrigkeit. Gleiches gilt nach § 5
Abs. 1 WiStG für das Fordern, sich Versprechenlassen oder die Annahme un-
angemessen hoher Entgelte für die Vermietung von Räumen zum Wohnen.
Dabei sind nach § 5 Abs. 2 Satz 1 WiStG Entgelte dann unangemessen hoch,
wenn sie das für vergleichbare Räume übliche Entgelt um mehr als 20 v.H.
übersteigen. § 5 Abs. 2 Satz 2 WiStG wiederum bestimmt, daß bei Vorliegen
weiterer Voraussetzungen Entgelte, die zur Deckung der laufenden Aufwen-
dungen des Vermieters erforderlich sind, nicht unangemessen hoch sind, wenn
sie unter Zugrundelegung des üblichen Entgelts nicht in einem auffälligen Miß-
verhältnis zu der Leistung des Vermieters stehen.
Auch wenn diese Bestimmungen ganz unterschiedliche Regelungsberei-
che betreffen, so lassen sie in der Gesamtschau doch erkennen, daß der Ge-
setz- und Verordnungsgeber die Unangemessenheit eines Entgelts regelmäßig
als (einfaches) Mißverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung versteht
und daß er dann, wenn dieses Mißverhältnis eine besondere Qualität haben
soll oder muß, dies unter Verwendung des Begriffes "auffällig" zum Ausdruck
bringt.
b) Die höhenmäßige Begrenzung von Wahlleistungsentgelten dient dem
Schutz des Krankenhauspatienten vor überhöhten Entgeltforderungen des
Krankenhauses. Dieser befindet sich bei Abschluß eines Krankenhausvertra-
ges im allgemeinen in einer schwierigen persönlichen Situation, aufgrund derer
es ihm nicht zuzumuten ist, sich bei mehreren Krankenhäusern über die Bedin-
gungen zu informieren, unter denen diese zum Abschluß von Wahlleistungs-
vereinbarungen bereit sind, oder gar mit diesen eingehende Verhandlungen
über den Inhalt einer Wahlleistungsabrede zu führen. Dabei ist auch zu be-
rücksichtigen, daß ein Krankenhaus bereits aus Rechtsgründen daran gehin-
dert ist, die Höhe eines Wahlleistungsentgelts der individuellen Vereinbarung
zu überlassen; denn aus § 17 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 2 Nr. 4 KHG und § 2
Abs. 1 BPflV ergibt sich der allgemeine Grundsatz, daß für gleiche (Wahl-
)Leistungen gleiche Entgelte verlangt werden müssen (vgl. Dietz/Bofinger aaO
§ 17 KHG Erl. I 2 und 4 sowie § 22 BPflV Erl. II 9.2). Hinzu kommt, daß die
Zahl der Krankenhäuser, die einem behandlungsbedürftigen Patienten zur
Verfügung stehen, aus medizinischen (Dringlichkeit des Behandlungsbedarfs,
Behandlungsmöglichkeiten) und persönlichen Gründen (Nähe zum Wohnort
etc.) regelmäßig begrenzt ist. Die wenigsten Patienten haben eine echte Wahl;
vielfach bleibt nur die Möglichkeit, die angebotenen Wahlleistungen zu den
einseitig vom Krankenhaus festgelegten Bedingungen in Anspruch zu nehmen
oder darauf zu verzichten (Dietz/Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II 9.4;
Uleer/Miebach/Patt aaO § 22 BPflV Erl. B 3.2 a).
Diesem Regelungszweck würde es zuwiderlaufen, wenn man § 22
Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV 1995/1997 lediglich als Ausprägung des allge-
meinen Wucherverbots begreifen würde. Dabei versteht sich, daß - wie die Re-
visionserwiderung geltend macht und wohl auch das Landgericht gemeint hat -
auch bei diesem eingeschränkten Normverständnis das Vorliegen eines auffäl-
ligen Mißverhältnisses in jedem Falle genügt. Würde man nämlich darüber hin-
aus auch das Ausbeuten einer beim anderen Vertragsteil bestehenden Schwä-
chesituation (§ 138 Abs. 2 BGB) oder das Hinzutreten weiterer sittenwidriger
Umstände (wucherähnliches, sittenwidriges Rechtsgeschäft nach § 138 Abs. 1
BGB) fordern, so würde die Bestimmung völlig leerlaufen. Wucherisch oder
wucherähnlich können alle auf einen Leistungsaustausch gerichteten Verträge
sein, also auch zwischen Patient und Krankenhaus abgeschlossene Wahllei-
stungsvereinbarungen. Es kann aber nicht angenommen werden, daß der Ge-
setz- und Verordnungsgeber mit § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV 1995/1997
bzw. § 10 1. Halbs. BPflV 1986 nur solchen Preisvereinbarungen entgegentre-
ten wollte, die nach § 138 Abs. 1 oder 2 BGB ohnehin der Nichtigkeitssanktion
unterliegen. Soweit einige Stimmen in der Literatur unter Hinweis auf den
Grundsatz der Vertragsfreiheit § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV jeglichen ei-
genständigen Regelungsgehalt absprechen und der Bestimmung bloße Ap-
pellfunktion zuerkennen wollen (Wagener, in: Düsseldorfer Kommentar zur
BPflV § 22 Erl. 2.5; Herbold/Fischbach/Kissenkötter, das Krankenhaus 1990,
492 ff; so wohl auch Robbers/Wagener, das Krankenhaus 1993, 99 f), ist diese
Auffassung schon deshalb verfehlt, weil das Krankenhausfinanzierungsgesetz
der Bundesregierung in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise die Mög-
lichkeit gibt, zum Schutze des Patienten die Vertragsfreiheit des Krankenhau-
ses auch und gerade hinsichtlich der zu entrichtenden Vergütung einzuschrän-
ken (vgl. Senatsurteil BGHZ 138, 91, 94 f), und der Verordnungsgeber mit der
Entgeltregelung des (zunächst) § 10 BPflV 1986 bzw. (später) § 22 Abs. 1
BPflV 1995 von seiner "preisrechtlichen" Normsetzungskompetenz Gebrauch
gemacht hat (so zutreffend Dietz/Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II 9.4).
Aber auch dann, wenn man - ohne die in § 138 Abs. 2 BGB normierten
zusätzlichen Voraussetzungen - nur ein auffälliges Mißverhältnis zwischen Lei-
stung und Gegenleistung verlangen würde, wären die dabei von einem Pati-
enten oder - wie hier - vom Verband der privaten Krankenversicherung zu
überwindenden Hürden immer noch so hoch, daß von einer effektiven Begren-
zung der Preisgestaltungsspielräume eines Krankenhauses nicht gesprochen
werden könnte.
3.
Die gegen die Auslegung, § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV 1995/1997
mißbillige bereits ein "einfaches" Mißverhältnis zwischen dem objektiven Wert
der Wahlleistung und dem dafür zu entrichtenden Preis, vorgebrachten Beden-
ken hält der Senat nicht für durchgreifend. Insbesondere läßt sich dafür nicht
die Entstehungsgeschichte der Norm anführen. Diese bestätigt vielmehr die
Richtigkeit der hier vertretenen Auffassung.
a) Der Entwurf der Bundesregierung zu § 10 BPflV 1986 sah zunächst
noch einen Satz 2 vor, wonach das Krankenhaus die Angemessenheit des für
die Wahlleistung Unterkunft verlangten Entgelts zu begründen habe, wenn die-
ses einen bestimmten Vomhundertsatz des allgemeinen Pflegesatzes über-
schreite (45 bzw. 30 v.H. bei Einbettzimmern; 25 v.H. bei Zweibettzimmern; vgl.
BR-Drucks. 224/85 S. 16, 71). Diese Begründungspflicht ist auf Verlangen des
Bundesrates gestrichen worden.
Zwar liegt es nahe, daß die Einführung einer besonderen Begründungs-
pflicht einen preisdämpfenden Effekt gehabt hätte, weil voraussichtlich eine
Vielzahl von Krankenhäusern den besonderen Begründungsaufwand und das
Risiko, daß sich bei einer gerichtlichen Überprüfung die gegebene Begründung
als nicht stichhaltig erweisen könnte und deshalb der geforderte Preis als un-
verbindlich angesehen würde (vgl. zur Unwirksamkeit eines nicht hinreichend
begründeten Erhöhungsverlangens nach § 4 c Abs. 3 HeimG Senatsurteil vom
22. Juni 1995 - III ZR 239/94 - NJW 1995, 2923, 2925), gescheut und deshalb
keinen höheren Preis gefordert hätte. Andererseits hätte die Begründungs-
pflicht auch preiserhöhende Wirkung haben können, nämlich dadurch, daß
viele Krankenhäuser bei ihren Preisforderungen ohne weitere Angemessen-
heitsprüfung von dem gerade noch begründungsfreien Betrag ausgegangen
wären, so daß sich die vorgegebenen Prozentsätze zu Regelsätzen entwickelt
hätten. Diese - entgegen der Auffassung des Landgerichts im Ansatz ohne
weiteres nachvollziehbare - Erwägung hat der Bundesrat ebenfalls angestellt
und - neben dem Gedanken der Stärkung der wirtschaftlichen Eigenverant-
wortung der Krankenhäuser und dem des Ausbaus "marktwirtschaftlicher Ele-
mente im Krankenhauswesen" - als weiteres Argument dafür angeführt, daß
man von einer Begründungspflicht Abstand nehmen sollte (BR-Drucks. 224/85
[Beschluß] S. 8). Da somit die Streichung des § 10 Satz 2 des Entwurfs der
Bundespflegesatzverordnung 1986, bezogen auf die von Bundesregierung und
Bundesrat erwarteten Auswirkungen auf die Preisgestaltung, aus durchaus
ambivalenten Gründen erfolgte, läßt entgegen einer in der Literatur vertretenen
Auffassung (Düsseldorfer Kommentar zur BPflV aaO; Herbold/Fischbach/Kis-
senkötter aaO) der Verzicht des Verordnungsgebers auf die Einführung einer
besonderen Begründungsschwelle (wie sie etwa in § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ für
den Fall vorgesehen ist, daß ein Arzt eine das 2,3-fache des Gebührensatzes
überschreitende Gebühr beansprucht) nicht den Schluß zu, der Verordnungs-
geber habe eine effektive Kontrolle von Leistungsentgelten durch die Gerichte
nicht gewollt (wie hier insbesondere Uleer/Miebach/Patt aaO § 22 BPflV Erl. B
3.2 d). Den Problemen, die sich dabei aus der relativen Unbestimmtheit des
Tatbestandsmerkmals der Angemessenheit bei der gerichtlichen Überprüfung
der verlangten Entgelte ergeben, haben die Gerichte - nicht anders, als dies
bei der Anwendung ähnlich "unscharfer" Preisregelungen zu geschehen hat -
dadurch zu begegnen, daß sie handhabbare Kriterien zur Konkretisierung ent-
wickeln und damit die Regelung "justitiabel" machen. Entgegen der Auffassung
des Landgerichts dürfen sich die Gerichte dieser Aufgabe nicht durch das Set-
zen eines anderen, großzügigeren Prüfungsmaßstabs entziehen; dabei kommt
hinzu, daß die eigentliche Schwierigkeit bei der Anwendung der Norm, nämlich
die Bemessung des rechtlich noch hinnehmbaren Werts der Wahlleistung Un-
terkunft, auch auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Landgerichts be-
stehen bleibt und lediglich auf einer höheren Ebene (auffälliges Mißverhältnis)
angesiedelt wird.
b) Es mag dem Landgericht darin zu folgen sein, daß die Schaffung ei-
ner auf den Maßstab der Angemessenheit abstellenden Preisobergrenze durch
§ 10 1. Halbs. BPflV 1986 auf die Preisentwicklung der Wahlleistungsentgelte
kaum Auswirkungen gehabt hat und dies weiter (auch) darauf beruhen mag,
daß die gerichtliche Praxis - wobei es höchstrichterliche Rechtsprechung zu
dieser Frage nicht gibt; das Landgericht hat zudem nur wenige, überwiegend
unveröffentlichte Entscheidungen der Instanzgerichte angeführt, in denen die
Preisgestaltung der Krankenhäuser durchgängig unbeanstandet geblieben ist -
bisher eine nennenswerte Kontrollfunktion nicht ausgeübt hat. Gleichwohl kann
aus dem Umstand, daß der Gesetz- und Verordnungsgeber diese Entwicklung
nicht durch konkrete Vorgaben hinsichtlich der Bemessung des zulässigen
Wahlleistungshöchstpreises verhindert oder ihr nicht durch eine entsprechende
Änderung des Normtextes entgegengesteuert hat, nicht der Schluß gezogen
werden, der Gesetz- und Verordnungsgeber habe eine effektive gerichtliche
Preisüberwachung und -kontrolle nicht gewollt.
Mit der, wenn auch - wie ausgeführt - inhaltlich nicht weiterführenden,
Änderung des Wortlauts des § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV durch das
2. GKV-Neuordnungsgesetz (wonach nunmehr Wahlleistungsentgelte in kei-
nem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen dürfen, während
sie vorher - positiv gewendet - in einem angemessenen Verhältnis stehen
mußten) sollte das Gebot der Angemessenheit betont werden. Durch die der
Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der privaten Kranken-
versicherung durch § 22 Abs. 1 Satz 4 BPflV 1997 eingeräumte Möglichkeit,
Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen
abzugeben, wollte der Gesetzgeber auf die Angemessenheit der Entgelte hin-
wirken. Mit der Einführung des Klagerechts des Verbandes der privaten Kran-
kenversicherung nach § 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV 1997 sollte ein "Korrektiv ge-
genüber der einseitigen Festlegung der Höhe der nichtärztlichen Wahllei-
stungsentgelte durch den Krankenhausträger" geschaffen werden (vgl. BT-
Drucks. 13/6087 S. 35).
Ungeachtet der konkreten Auswirkungen, die diese gesetzgeberischen
Maßnahmen auf die Preisgestaltung der Krankenhäuser in Zukunft haben mö-
gen, machen sie doch unmißverständlich klar, daß nach dem Willen des Ge-
setz- und Verordnungsgebers das Gebot der Angemessenheit der Wahllei-
stungsentgelte Wirksamkeit beansprucht, sich also als eine verbindliche, die
Vertragsfreiheit der Krankenhäuser hinsichtlich der Preisgestaltung bei Wahl-
leistungen bewußt und gewollt einschränkende Preisregelung darstellt.
III.
Da das Landgericht einen Verstoß der Preisgestaltung der in der Trä-
gerschaft des Beklagten stehenden Krankenhäuser für die Wahlleistung Unter-
kunft gegen § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV zu Unrecht vom Vorliegen eines
auffälligen Mißverhältnisses zwischen dem Wert der angebotenen Wahllei-
stung und dem dafür verlangten Entgelt abhängig gemacht hat, kann das an-
gefochtene Urteil keinen Bestand haben. Die vom Landgericht getroffenen
Feststellungen lassen nicht erkennen, ob zwischen Leistung und Gegenlei-
stung ein - für den Klageerfolg ausreichendes - einfaches Mißverhältnis be-
steht. Die Sache ist daher an das Landgericht zurückzuverweisen. Für die er-
neute Verhandlung und Entscheidung weist der Senat auf folgendes hin:
1.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs führt ein
Verstoß gegen Preisvorschriften nicht zur Nichtigkeit des gesamten Vertrages,
sondern in Anwendung der in § 134 2. Halbs. BGB normierten Ausnahmere-
gelung nur zur Teilnichtigkeit der Preisabrede. Daraus folgt, daß der (noch)
zulässige Preis an die Stelle des preisrechtlich unzulässigen Preises tritt und
damit Vertragspreis ist (vgl. BGHZ 51, 174, 181). So hat der Mieter, wenn der
vereinbarte Mietzins gegen § 5 WiStG verstößt, nur den bis zur "Wesentlich-
keitsgrenze" reichenden Preis zu zahlen (BGHZ 89, 316, 321 ff). Vereinbaren
die Parteien eines Kleingartenpachtverhältnisses einen überhöhten Pachtzins,
so tritt gemäß § 13 BKleingG an die Stelle der nichtigen Pachtzinsabrede die
sich aus § 5 BKleingG ergebende Höchstpacht (BGHZ 108, 147, 150).
Diese von der Rechtsprechung entwickelten preisrechtlichen Grundsät-
ze sind nach Auffassung des Senats auch im Verbandsprozeß nach § 22
Abs. 1 Satz 5 BPflV 1997 maßgebend. Mit diesem neu geschaffenen Klage-
recht soll vor allem die gerichtliche Preiskontrolle effektiver gestaltet werden.
Dagegen ist es nicht das Anliegen dieser Bestimmung, ein Krankenhaus, das
ein nicht hinnehmbar hohes Wahlleistungsentgelt verlangt, mit dem Verlust der
autonomen Gestaltung seiner Wahlleistungspreise zu bestrafen. Daher ist es
weder Sache des Verbandes der privaten Krankenversicherung noch - anders
als im unmittelbaren Anwendungsbereich des § 315 Abs. 3 Satz 2 BGB, dem
das Klagerecht nach § 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV 1997 wohl nachgebildet ist - Sa-
che des Gerichts, anstelle des unzulässig hohen den seiner Auffassung nach
"richtigen" Preis zu ermitteln und dem Krankenhaus aufzuerlegen. Vielmehr
kann dem Krankenhaus auch im Verbandsprozeß nach § 22 Abs. 1 Satz 5
BPflV 1997 kein anderes (niedrigeres) Entgelt vorgegeben werden als das
Entgelt, das nach § 22 Abs. 1 Satz 3 BPflV 1997 gerade noch hinnehmbar ist
(Angemessenheitsgrenze).
2.
Die Angemessenheit eines Wahlleistungsentgelts läßt sich mangels hin-
reichend verläßlicher Anhaltspunkte für die Bestimmung des objektiven Wertes
der in Anspruch genommenen Leistungen nur schwer beurteilen. Das bundes-
weit festzustellende Durchschnittsentgelt aller dem Geltungsbereich des Kran-
kenhausfinanzierungsgesetzes unterliegenden Krankenhäuser, das nach Mei-
nung des Klägers maßgeblich sein soll, wäre ein allzu grober und daher unge-
eigneter Maßstab, der im übrigen auch im Widerspruch zum Regelungsgehalt
der Bundespflegesatzverordnung stünde. Denn nach § 5 BPflV haben die Ver-
tragsparteien bei der Vereinbarung der Pflegesätze als Beurteilungsgrundlage
nur die Leistungen und Pflegesätze "vergleichbarer Krankenhäuser" heranzu-
ziehen. Aber auch das Entgelt, das die Träger vergleichbarer Krankenhäuser
für die Wahlleistung Unterkunft verlangen, wäre nur bedingt aussagekräftig, da
- wie auch das Landgericht erwogen hat - nicht von der Hand zu weisen ist,
daß eine Vielzahl von Krankenhäusern die bestehende Rechtsunsicherheit und
die Zurückhaltung der Gerichte, beanstandete Entgelte zu kappen, ausgenutzt
haben und Entgelte verlangen, die angesichts der vorhandenen Unterkunfts-
qualität nicht zu rechtfertigen sind (vgl. Uleer/Miebach/Patt aaO § 22 BPflV
Erl. B 2.2 c). Daß sich die für die Wahlleistung Unterkunft verlangten Entgelte
insgesamt auf einem (zu) hohen Niveau befinden, entspricht im übrigen auch
der Einschätzung des Verordnungsgebers. So wurde die Änderung der Be-
zugsgröße für die Berechnung der Kostenausgliederung in § 7 Abs. 2 Satz 2
Nr. 7 BPflV 1995 gegenüber der Vorgängerbestimmung des § 13 Abs. 3 Nr. 8
BPflV 1986 (Basispflegesatz statt - wie früher - allgemeiner Pflegesatz), die
nach Meinung der Bundesregierung bewirken würde, daß trotz einer Erhöhung
der Prozentsätze die auszugliedernden Gesamtkosten um etwa 20 v.H. abge-
senkt werden, damit begründet, daß diese Maßnahme der Angemessenheit
des Wahlleistungsentgelts zugute kommen solle und zu diesem Zweck eine
leichte Erhöhung des Budgets hinzunehmen sei (BR-Drucks. 381/94 S. 30).
Der Bundesrat ist dieser Argumentation nicht nur gefolgt, sondern hat weiter
erreicht, daß der im Entwurf für Einbettzimmer vorgesehene Vomhundertsatz
von 75 auf 65 herabgesetzt worden ist. Zur Begründung hat der Bundesrat
ausgeführt, daß auch ein Vomhundertsatz von 65 den Krankenhäusern noch
eine wesentliche Einnahmequelle für die Finanzierung von zusätzlichen Inve-
stitionen sowie zur Deckung von Betriebsverlusten belasse (BR-Drucks. 381/94
[Beschluß] S. 4).
Angesichts der Eigengesetzlichkeiten des "Krankenhausmarktes" sind
auch die in der Umgebung eines Krankenhauses verlangten Preise im Hotel-
gewerbe kaum taugliche Gradmesser für die Angemessenheit des für die
Wahlleistung Unterkunft gesondert berechneten Entgelts.
3.
Den offenkundigen Schwierigkeiten, die mit der Bewertung der im Be-
reich Unterkunft und Verpflegung angebotenen Wahlleistung verbunden sind,
wollte der Gesetzgeber ersichtlich mit der durch das 2. GKV-Neuordnungsge-
setz der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der privaten
Krankenversicherung eröffneten Möglichkeit begegnen, Empfehlungen zur Be-
messung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen auszusprechen (§ 22
Abs. 1 Satz 4 BPflV 1997). Diese Empfehlungen stellen daher für das Gericht
eine wesentliche Entscheidungshilfe dar (Dietz/Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II
9.5).
Wenn und soweit - wovon vorliegend auszugehen ist - solche Empfeh-
lungen noch nicht vorliegen, hängt angesichts der bestehenden Unsicherheiten
der Leistungsbewertung der Ausgang einer Entgeltstreitigkeit wesentlich von
der Verteilung der Darlegungs- und Beweislast ab. Diese ist unter besonderer
Berücksichtigung der von der Bundespflegesatzverordnung normativ vorgege-
benen Preiskriterien vorzunehmen, wobei nach Auffassung des Senats im Indi-
vidualprozeß (Abrechnungsstreit zwischen Patient und Krankenhaus) und im
Verbandsprozeß die gleichen Anforderungen zu stellen sind.
Bei der Bewertung der vom Krankenhaus als Wahlleistung Unterkunft
angebotenen Leistung ist vor allem auf die Ausstattung, die Größe und die La-
ge des Zimmers abzustellen (vgl. BR-Drucks. 224/85 S. 71); und zwar unter
Berücksichtigung der Kosten (Dietz/Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II 9.4).
a) Für die nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit veranlaßten
Leistungen des Krankenhauses - zu denen insbesondere Unterkunft und Ver-
pflegung gehören - ist nach § 13 Abs. 3 Satz 1 BPflV ein Basispflegesatz zu
bilden. Dieser umfaßt vor allem die Kosten für Wasser, Energie, Heizung, Kü-
che, Reinigungsdienste, Instandhaltung und Verwaltung (vgl. Tuschen/Quaas
aaO Erl. zu § 13 Abs. 3 Satz 1 S. 324). Da sich die Kostensituation eines Kran-
kenhauses bei den Mehrbettzimmern im allgemeinen nicht wesentlich anders
darstellen dürfte als bei den gesondert berechenbaren Ein- und Zweibettzim-
mern, ist der Basispflegesatz ein wichtiger Indikator für die Höhe der Kranken-
hauskosten bei der Wahlleistung Unterkunft. Dies läßt darauf schließen, daß
bei kosten- und leistungsgerechtem Preisgebaren Krankenhäuser mit ver-
gleichbar hohen Basispflegesätzen und vergleichbarem Wahlleistungskomfort
zu ähnlich hohen Wahlleistungsentgelten gelangen müßten.
b) Die "Ankoppelung" der Höhe des Wahlleistungsentgelts Unterkunft an
den Basispflegesatz wird, soweit es um die Mindesthöhe des Entgelts geht, von
der Bundespflegesatzverordnung vorgeschrieben. Nach § 22 Abs. 1 Satz 3
2. Halbs. BPflV müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die hierfür bei
der Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten abzuziehenden Beträge abdecken.
Dieser pauschaliert vorzunehmende Abzug ergibt gemäß § 7 Abs. 2 Satz 2
Nr. 7 BPflV einen Betrag, der im wesentlichen den Basispflegesatz als Be-
zugsgröße hat (weshalb nachfolgend immer nur von Basispflegesatz die Rede
ist, wenn dieser "Basiskostenbetrag" gemeint ist; vgl. zu Einzelheiten insbe-
sondere Dietz/Bofinger aaO § 7 BPflV Erl. III 10). Im Ergebnis bedeutet dies
(vereinfacht), daß ein Krankenhaus bei Einbettzimmern ein Mindestwahllei-
stungsentgelt von 65 v.H. oder, falls Zweibettzimmer die Regelleistung dar-
stellen, von 35 v.H. und bei Zweibettzimmern ein solches von 25 v.H. des Ba-
sispflegesatzes zu erheben hat.
Der objektive Wert der Wahlleistung Unterkunft liegt in keinem Falle
unter dem sich nach Maßgabe des § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. i.V.m. § 7
Abs. 2 Satz 2 Nr. 7 BPflV ergebenden Mindestentgelt. Dabei ist unerheblich, ob
die angebotenen Ein- oder Zweibettzimmer überhaupt gegenüber den sonsti-
gen Mehrbettzimmern des Krankenhauses Komfortvorteile bieten. Ein gewisser
Mindeststandard der Unterkunft wird nicht vorausgesetzt. Selbst dann, wenn
die Mehrbettzimmer des Krankenhauses einen gleichen, ja sogar höheren
Standard als die wahlweise angebotenen Ein- und Zweitbettzimmer aufweisen,
ist es dem Krankenhaus gestattet, die Wahlleistung Unterkunft anzubieten und
hierfür neben der für die allgemeinen Krankenhausleistungen zu entrichtenden
Vergütung (vgl. §§ 10 ff BPflV) ein besonderes Zusatzentgelt zu verlangen. Der
die gesonderte Berechnung eines Wahlleistungsentgelts rechtfertigende Um-
stand liegt in diesem Falle ausschließlich im Alleinsein bzw. in dem Vorzug,
das Krankenzimmer nur noch mit einer weiteren Person teilen zu müssen
(Dietz/
Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II 8 u. 9.4). Ebensowenig kommt es darauf an, wie
hoch die dem Krankenhaus durch das Anbieten der Wahlleistung Unterkunft
erwachsenen Kosten sind, insbesondere ob diese weit geringer sind als die
nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 7 BPflV zu berücksichtigenden fiktiven Kosten (vgl.
hierzu Dietz/Bofinger aaO § 22 BPflV Erl. II 9.3; Uleer/Miebach/Patt aaO § 7
BPflV Erl. 3.2 b). Denn der objektive Wert eines Wirtschaftsgutes kann nicht
geringer zu veranschlagen sein als das Entgelt, das der Anbieter von Gesetzes
wegen jedem Interessenten als Mindestpreis abverlangen muß.
Unter Zubilligung eines nicht unerheblichen Gestaltungsspielraums, den
der Senat mit ca. 20 v.H. veranschlagt, ist davon auszugehen, daß ohne Rück-
sicht auf irgendwelche Komfortvorteile im allgemeinen ein Wahlleistungsentgelt
in Höhe von 80 bzw. 45 v.H. bei Einbettzimmern und von 30 v.H. bei Zweibett-
zimmern des Basispflegesatzes als noch angemessen angesehen werden kann
(regelmäßige untere Angemessenheitsgrenze). Hält sich ein Krankenhaus in
diesem Rahmen, so hat der Patient bzw. der nach § 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV
klagebefugte Verband näher darzulegen, warum das verlangte Entgelt gleich-
wohl als unangemessen zu verwerfen ist.
c) Weisen die angebotenen Ein- und Zweibettzimmer gegenüber den
anderen Mehrbettzimmern des Krankenhauses ein höheres Unterkunftsniveau
auf - worüber allein das Krankenhaus näheren Aufschluß zu geben vermag -,
so rechtfertigt dies entsprechende Preisaufschläge. Dabei ist es bereits in der
Mindestpreisregelung des § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. BPflV angelegt, daß die
Höhe des Basispflegesatzes auch bei der Angemessenheitsprüfung dieser
"Komfortzimmer" bedeutsam bleibt. Das heißt zwar nicht, daß die Wahllei-
stungsentgelte je nach Qualitätsstufe proportionalen Steigerungsraten unter-
worfen sein müßten. Im Gegenteil stieße eine solche Vorgehensweise bei Ein-
bettzimmern mit über dem Durchschnitt liegendem Wahlleistungskomfort sogar
auf erhebliche Bedenken, weil sie aufgrund des hohen Ausgangspreisniveaus
zu exorbitant hohen Wahlleistungsentgelten führen würde. Indes darf der Be-
zug zum Basispflegesatz nicht verlorengehen.
Dies bedeutet, daß dann, wenn eine Wahlleistungsunterkunft gegenüber
den sonstigen Mehrbettzimmern ein deutliches zusätzliches Qualitätsmerkmal
- wie etwa eine eigene Sanitärzone mit Dusche und WC - aufweist und die re-
gelmäßige untere Angemessenheitsgrenze nur maßvoll überschritten wird,
schon allein dieses Merkmal genügt, um die Einhaltung des Angemessenheits-
gebots zu belegen. Demgegenüber sind um so höhere Anforderungen an die
Darlegungs- und Beweislast des Krankenhauses hinsichtlich der Beachtung
dieses Gebots zu stellen, je weiter sich das geforderte Entgelt vom Mindest-
preis des § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. in Verbindung mit § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 7
BPflV bzw. von der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze entfernt.
d) Sicherlich wäre es zur praktikablen Handhabung der Preisvorschrift
des § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV hilfreich, wenn sich Standardmerkmale
für die Einstufung eines Ein- oder Zweibettzimmers als Unterkunft mit "unter-
durchschnittlichem, durchschnittlichem und
(weit) überdurchschnittlichem
Wahlleistungskomfort" herausbilden und hierfür jeweils mittels einer Vom-
Hundertsatzangabe zum Basispflegesatz - oder möglicherweise (vor allem im
oberen Leistungsbereich bei Einbettzimmern) in festen Beträgen - allgemeine
Höchstpreise angeben ließen (regelmäßige obere Angemessenheitsgrenzen).
Hierzu sieht sich jedoch der Senat allein anhand der normativen Vorgaben der
Bundespflegesatzverordnung und ohne Kenntnis der tatsächlichen Verhältnis-
se, insbesondere des vorhandenen Preisgefüges, außerstande.
e) Die Parteien haben bei der erneuten Verhandlung Gelegenheit zu
weiterem Sachvortrag, insbesondere zu den Wahlleistungsentgelten "ver-
gleichbarer Krankenhäuser" im Sinne des § 5 BPflV. Indes dürfen solche Ver-
gleichspreise, wie bereits angesprochen, bei der Bestimmung der Angemes-
senheitsgrenze nicht unbesehen berücksichtigt werden. Denn es geht nicht,
wie bei § 612 Abs. 2 und § 632 Abs. 2 BGB, darum, die übliche Vergütung zu
ermitteln, sondern eine normativ vorgegebene Preisgrenze zu konkretisieren.
Deshalb haben bei einem Preisvergleich von vorneherein die Entgelte auszu-
scheiden, die ersichtlich in Widerspruch zum Regelungsgehalt der Bundes-
pflegesatzverordnung stehen. Verlangte etwa ein Krankenhaus mit einem un-
terdurchschnittlich hohen Basispflegesatz Zweibettzimmerzuschläge, die deut-
lich über diesem Basispflegesatz liegen, ohne daß dem ein weit überdurch-
schnittlicher Wahlleistungskomfort gegenüberstünde, so würde evident, daß
die Wahlleistungspatienten in hohem Maße zur Subventionierung der allge-
meinen Pflegesätze herangezogen werden. Eine solche Preisgestaltung wäre
mit dem Regelungszweck des § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV nicht mehr zu
vereinbaren. Zwar wird bereits dadurch, daß die Mindestpreisvorschrift des
§ 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. BPflV auf fiktive und nicht auf die tatsächlichen
Kosten abstellt, ein gewisser Subventionierungseffekt hingenommen. Diesen
Effekt im Interesse der Wahlleistungspatienten zu begrenzen, ist jedoch gerade
das Anliegen der die Leistungsgerechtigkeit von Wahlleistungspreisen ge-
währleistenden Vorschrift des § 22 Abs. 1 Satz 3 1. Halbs. BPflV (vgl.
Uleer/Miebach/Patt aaO § 7 BPflV Erl. 3.2 b). Eine solche Preisgestaltung wäre
daher selbst dann nicht hinzunehmen - und die entsprechenden Entgelte als
Vergleichspreise ungeeignet -, wenn sich eine Reihe von Krankenhäusern
ebenso verhielten und deshalb ein derartiges Preisgebaren nicht ungewöhnlich
wäre.
f) Nach dem Gesagten stoßen bei dem derzeitigen Sach- und Streitstand
die vom Beklagten verlangten Wahlleistungsentgelte schon deshalb auf ganz
erhebliche Bedenken, weil der durchschnittliche Zweibettzimmerzuschlag bei
ca. 175 DM täglich liegt und damit bei einem durchschnittlichen Basispflege-
satz von ca. 135 DM täglich das sich nach § 22 Abs. 1 Satz 3 2. Halbs. i.V.m.
§ 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 7 BPflV ergebende Mindestentgelt von 25 v.H. des Basis-
pfle-
gesatzes um mehr als das Fünffache und die regelmäßige untere Angemes-
senheitsgrenze von 30 v.H. des Basispflegesatzes um mehr als das Vierfache
überschritten wird.
Rinne
Streck
Schlick
Kapsa
Galke