BGH Urteil vom 30.10.2002 – IV ZR 60/01

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 60/01

Verkündet am: 30. Oktober 2002 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: ja _____________________

AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94)

§ 4 (6) MB/KK 94 hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2 BGB stand.

BGH, Urteil vom 30. Oktober 2002 - IV ZR 60/01 - OLG Hamburg LG Hamburg

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert und die Rich-

terinnen Ambrosius und Dr. Kessal-Wulf auf die mündliche Verhandlung

vom 30. Oktober 2002

für Recht erkannt:

Auf die Rechtsmittel des Beklagten werden das Urteil

des Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg,

9. Zivilsenat, vom 23. Januar 2001 aufgehoben und das

Urteil des Landgerichts Hamburg, Zivilkammer 24, vom

20. August 1999 abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Von Rechts wegen

Der Kläger ist ein eingetragener Verein, der nach seiner Satzung

Verbraucherinteressen wahrnimmt und in die Liste der qualifizierten Ein-

richtungen nach §§ 13 Abs. 2 Nr. 1, 22a AGBG, §§ 4, 16 Abs. 4 UKlaG

eingetragen ist. Der Beklagte ist ein bundesweit tätiges Krankenversi-

cherungsunternehmen. Er verwendet Allgemeine Versicherungsbedin-

gungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung

(AVB). In deren Teil I heißt es unter anderem (insoweit wortgleich mit

entsprechenden Bestimmungen in den empfohlenen Musterbedingungen

für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung/MB/KK

94):

"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versi- cherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krank- heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse.

Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- gen, ...

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heil- behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen ...

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinba- rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Mu- sterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften ...

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

I. ...

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nie- dergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktiker- gesetzes in Anspruch genommen werden ...

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Un- tersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizi- nischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Be- trag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre."

Der Kläger hält § 4 I (6) AVB mit Ausnahme des letzten Halbsatzes

wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG für unwirksam und nimmt den Be-

klagten im Wege der Verbandsklage auf Unterlassung in Anspruch. Das

Landgericht (NVersZ 2000, 274) und das Oberlandesgericht (VersR

2001, 849) haben der Klage stattgegeben. Mit der Revision verfolgt der

Beklagte seinen Klageabweisungsantrag weiter.

Die Revision des Beklagten führt zur Aufhebung des Berufungsur-

teils und zur Abweisung der Klage. Die beanstandete Klausel ist wirk-

sam. Sie hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2

BGB n.F. stand.

I. Das Berufungsgericht nimmt an, die beanstandete Klausel sei

nicht gemäß § 8 AGBG der Inhaltskontrolle entzogen. Bei der im Ver-

bandsprozeß vorzunehmenden kundenfeindlichsten Auslegung sei § 4 I

(6) Satz 2 Halbs. 1 Alt. 2 AVB ("oder die angewandt werden, weil keine

schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen")

dahin zu verstehen, daß bei unheilbaren und/oder wenig erforschten

Krankheiten die Kosten alternativer Methoden nur dann übernommen

würden, wenn keine schulmedizinischen Ansätze vorhanden seien. Da

schwer vorstellbar sei, daß es Krankheiten gebe, zu deren Behandlung

überhaupt kein schulmedizinischer Ansatz vorhanden sei, führe die Klau-

sel bei den genannten Krankheiten praktisch zu einem Ausschluß für

Leistungen auf Kosten alternativer Methoden. Dies stelle eine wesentli-

che Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers

dar, die den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG gefähr-

de. Die Klausel verstoße auch gegen das Transparenzgebot. Für den

durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht durchschaubar, daß

der Beklagte entgegen der umfassenden Leistungszusage in § 1 I (1), (2)

AVB eine Leistungspflicht uneingeschränkt nur bei Kosten schulmedizini-

scher Behandlungen übernehmen, Kosten alternativ-medizinischer Me-

thoden

jedoch nur bei vom Versicherungsnehmer zu beweisender

Gleichwertigkeit, bei unheilbaren und/oder unerforschten Krankheiten

dagegen überhaupt nicht erstatten wolle.

II. Das Berufungsurteil hält der rechtlichen Nachprüfung im Ergeb-

nis nicht stand.

1. Zuzustimmen ist dem Berufungsgericht darin, daß § 8 AGBG,

jetzt § 307 Abs. 3 BGB n.F., die Kontrolle nicht hindert, weil die Klausel

das schon in § 1 I (1), (2) AVB gegebene Hauptleistungsversprechen

durch nähere Konkretisierung ausgestaltet. Solche Klauseln sind kon-

trollfähig (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR

1999, 745 unter II 1 a und 2 und vom 22. November 2000 - IV ZR

235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1).

2. Das Berufungsgericht hat auch richtig gesehen, daß vor der

Prüfung der Klausel ihr Inhalt durch Auslegung zu ermitteln ist.

a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine

Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher

Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer

Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs

verstehen muß. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines

Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse

und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 123, 83, 85). Auch im

Verbandsklageverfahren rechtfertigen danach

theoretisch denkbare,

praktisch aber völlig fernliegende und nicht ernstlich in Betracht zu zie-

hende Auslegungsmöglichkeiten kein Klauselverbot (vgl. BGH, Urteil vom

5. November 1998 - III ZR 226/97 - NJW 1999, 276 unter 3 b, aa m.w.N.;

Ulmer in Ulmer/Brandner/Hensen, AGB-Gesetz 9. Aufl. § 5 Rdn. 6, 26).

b) Danach ist die Klausel wie folgt auszulegen.

aa) § 4 I (6) Satz 1 AVB regelt die Leistungspflicht für Untersu-

chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der

Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Nach Satz 2 Halbs. 1 umfaßt

die Leistungspflicht "darüber hinaus" in zwei Fällen auch andere Metho-

den und Arzneimittel.

bb) Die 1. Alternative in Satz 2 betrifft die Erstattung von Aufwen-

dungen, die bei einer Heilbehandlung unter Anwendung von Methoden

und Arzneimitteln der alternativen Medizin entstehen. Das ergibt sich für

den verständigen Versicherungsnehmer ohne weiteres schon aus der

Gegenüberstellung von Satz 1 und der nunmehr gewählten Umschrei-

bung der Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel, die sich in der

Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Aus dem Erfor-

dernis der auf Satz 1 verweisenden "ebenso erfolgversprechenden" Be-

währung in der Praxis entnimmt der Versicherungsnehmer zweierlei.

Zum einen müssen Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin

in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung

grundsätzlich geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung

im Sinne des § 1 (1), (2) AVB (vgl. dazu BGHZ 133, 208, 211) ebenso zu

bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin. Zum anderen

kommt es nur auf die gleiche Erfolgsprognose ("erfolgversprechend")

und nicht darauf an, daß sich die Heilbehandlungen etwa in Art, Ausfüh-

rung und Dauer gleichen.

cc) Die 2. Alternative bezieht sich demgemäß auf Heilbehandlun-

gen, für die zum einen keine schulmedizinischen Methoden und Arznei-

mittel im Sinne von Satz 1 und zum anderen keine ebenso erfolgverspre-

chenden anderen Methoden und Arzneimittel im Sinne der 1. Alternative

von Satz 2 Halbs. 1 zur Verfügung stehen. Gibt es aber weder schulme-

dizinisch überwiegend anerkannte noch andere ebenso erfolgverspre-

chende Methoden und Arzeimittel, wird der Versicherungsnehmer den

Anwendungsbereich der 2. Alternative auf Methoden und Arzneimittel

beziehen, die insbesondere im Bereich der unheilbaren oder uner-

forschten Krankheiten angewandt werden, gleichviel ob die Behand-

lungsansätze der Schulmedizin oder der Alternativmedizin zuzuordnen

sind.

Danach ist für den vom Berufungsgericht gewählten Auslegungs-

ansatz von vornherein kein Raum. Denn seine Auslegung würde zu dem

einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht mehr verständli-

chen und sinnwidrigen Ergebnis führen, daß das in Satz 2 Halbsatz 1

enthaltene Leistungsversprechen für Methoden und Arzneimittel der al-

ternativen Medizin für die 2. Alternative ohne jeden Inhalt wäre.

3. In dieser Auslegung hält die Klausel einer Inhaltskontrolle stand.

Der Prüfung ist einerseits § 307 Abs. 1 und 2 BGB in der ab 1. Januar

2002 geltenden Fassung zugrunde zu legen, weil der erhobene Unterlas-

sungsanspruch in die Zukunft gerichtet ist (vgl. BGH, Urteil vom 4. Juli

2002 - I ZR 55/00 - WM 2002, 1989 unter II 1). Andererseits ist auch § 9

AGBG noch zu beachten, da eine Verurteilung, die Verwendung der

Klausel zu unterlassen, den Beklagten auch daran hindern würde, sich

bei der Abwicklung früher geschlossener Verträge auf die Klausel zu be-

rufen (vgl. BGHZ 127, 35, 38; BGH, Urteil vom 18. April 2002 - III ZR

199/01 - NJW 2002, 2386 unter II). Die beanstandete Klausel hat weder

eine Gefährdung des Vertragszwecks noch sonst eine unangemessene

Benachteiligung des Versicherungsnehmers zur Folge (ebenso OLG Köln

VersR 2001, 851; für eine Wirksamkeit der Klausel ferner OLG Frankfurt

VersR 2001, 848 und OLG Karlsruhe VersR 2001, 180), auch nicht in

Form eines Verstoßes gegen das Transparenzgebot.

a) Die Regelung über die Leistungspflicht für Methoden und Arz-

neimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind oder die

sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, ist

nicht zu beanstanden. Sie beachtet die Anforderungen im Senatsurteil

vom 23. Juni 1993 (BGHZ 123, 83, 88, 92).

Danach entspricht es dem billigenswerten Interesse des Versiche-

rers wie den berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers, daß

nur Kosten für diejenigen Behandlungsmethoden erstattet werden, die

sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben, wenn solche

Methoden für die zu behandelnde Krankheit zur Verfügung stehen. Das

sind einerseits Methoden, die in der Schulmedizin zumindest überwie-

gende Anerkennung gefunden haben, andererseits Methoden der alter-

nativen Medizin, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend

bewährt haben.

Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers

liegt auch nicht darin, daß er darlegen und beweisen muß, daß die an-

gewandten Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin sich in

der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie die der

Schulmedizin. Seiner Darlegungslast kann er zunächst dadurch genü-

gen, daß er eine Stellungnahme des behandelnden Arztes vorlegt. Dem-

gegenüber wird der Versicherer, der dennoch die Leistung verweigert,

dies redlicherweise zu begründen haben. Beweisen muß der Versiche-

rungsnehmer im Streitfall nur das, was er auch ohne die beanstandete

Klausel zu beweisen hätte, daß nämlich die Heilbehandlung medizinisch

notwendig war im Sinne von § 1 I (2) AVB (vgl. BGHZ 133, 208, 211). Er

hat darüber hinaus auch sonst zu beweisen, daß seine Aufwendungen

für die Behandlung unter den Umfang des Versicherungsschutzes fallen

(§ 1 I (3) AVB und die dort genannten weiteren Vereinbarungen und Be-

stimmungen).

b) Die Regelung über die Leistungspflicht für den Fall, daß weder

von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden und Arznei-

mittel noch ebenso erfolgversprechende der Alternativmedizin zur Ver-

fügung stehen (Satz 2 Halbs. 1 Alt. 2), ist ebenfalls nicht zu beanstan-

den. Danach besteht bei unheilbaren und noch nicht erforschten Krank-

heiten dann ein Erstattungsanspruch, wenn eine medizinisch notwendige

Heilbehandlung durchgeführt worden ist, und zwar unabhängig davon, ob

ihr schulmedizinische oder alternativmedizinische Ansätze zugrunde lie-

gen. Die Klausel entspricht den Grundsätzen, die in den Senatsentschei-

dungen vom 23. Juni 1993 (BGHZ 123, 83, 89, 90, 92) und vom 10. Juli

1996 (BGHZ 133, 208 ff.) für die Leistungspflicht bei derartigen Krank-

heiten ausgesprochen worden sind.

c) Ein Verstoß gegen das Transparenzgebot liegt nicht vor. Die

Klausel enthält bei zutreffender Auslegung nach dem Verständnis des

durchschnittlichen Versicherungsnehmers eine auch für ihn durchschau-

bare abgestufte Regelung der Leistungspflicht für schulmedizinische und

nicht schulmedizinische Behandlungen (so zutreffend OLG Köln VersR

2001, 851 ff.).

Terno Dr. Schlichting Seiffert

Frau RiBGH Ambrosius kann Dr. Kessal-Wulf wegen Krankheit nicht unter- schreiben.

Terno