BGH Urteil vom 16.06.2004 – IV ZR 257/03

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 257/03

Verkündet am: 16. Juni 2004 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

BGB § 307 Bk; AVB Krankenversicherung

Eine Tarifbedingung in einer privaten Krankenversicherung, mit der die Erstattung von Aufwendungen für Psychotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr beschränkt wird, ist wirksam.

BGH, Urteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - LG Berlin AG Charlottenburg

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 16. Juni 2004

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des

Landgerichts Berlin vom 7. Oktober 2003 wird auf Ko-

sten der Klägerin zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Die Klägerin hat bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-

versicherung genommen. Dem Versicherungsvertrag liegen Allgemeine

Versicherungsbedingungen zugrunde, die in ihrem Teil I Rahmenbedin-

gungen (RB/KK i.d.F. 1994) und in ihrem Teil II Tarifbedingungen (TB/KK

i.d.F. 1999) enthalten. § 1 (1) TB/KK 99 lautet u.a.:

"Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfaßt der Ver- sicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie me- dizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt wird.

….

Aufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sit- zungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet."

Die Klägerin begab sich im Jahre 2002 in psychotherapeutische

Behandlung. Die Beklagte erstattete die Aufwendungen für den stationä-

ren Aufenthalt vom 19. Februar bis zum 10. Mai 2002 und für sich an-

schließende 29 ambulante Therapiesitzungen. Mit Schreiben vom 14. Ja-

nuar 2003 erhielt die Klägerin für das laufende Kalenderjahr eine Ko-

stenzusage, die auf weitere 30 ambulante Therapiesitzungen begrenzt

war. Über 30 Sitzungen hinausgehende Versicherungsleistungen für

2002 und die Folgejahre lehnte die Beklagte ab.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Leistungsbeschränkung auf

30 Sitzungen je Kalenderjahr sei unwirksam; die Beklagte habe die ge-

samten Kosten der psychotherapeutischen Behandlung zu übernehmen,

soweit sich diese als medizinisch notwendig erweise. Amtsgericht und

Landgericht haben ihre hierauf gerichtete Feststellungsklage abgewie-

sen. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der Revision.

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Klausel in § 1 (1)

TB/KK 99 benachteilige die Klägerin nicht unangemessen im Sinne der

§§ 9 AGBG, 307 BGB n.F.. Sie belasse der Klägerin einen Kernbereich

an Versicherungsschutz, der das durchschnittliche Kostenrisiko für medi-

zinisch notwendige psychotherapeutische Behandlungen abdecke. Nach

dem Ergebnis der aus anderen Verfahren beigezogenen Sachverständi-

gengutachten seien trotz der Leistungsbeschränkung etwa zwei Drittel

der psychotherapeutischen Behandlungen abgedeckt. Die Kurzzeitthera-

pie, die etwa ein Drittel der Behandlungen ausmache, habe einen Um-

fang von bis zu 25 Stunden. Bei Langzeittherapien lasse sich ein weite-

res Drittel der Behandlungen mit etwa 30 Sitzungen jährlich unter der

Voraussetzung abdecken, daß zwei Jahresleistungen - also 60 vom Ver-

sicherer zu erstattende Sitzungen - unmittelbar aufeinander folgten.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

1. Der Umfang des der Klägerin zu gewährenden Versicherungs-

schutzes ergibt sich insbesondere aus dem mit der Beklagten geschlos-

senen Versicherungsvertrag, den diesem zugrunde liegenden Allgemei-

nen Versicherungsbedingungen - Rahmenbedingungen, Tarifbedingun-

gen und Tarif - sowie aus den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) RB/KK

94). Das bedeutet hier: Nach § 1 (1) a RB/KK 94 gewährt der Versicherer

im Versicherungsfall - "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer

versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" (§ 1 (2) Satz 1

RB/KK 94) - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst

vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen erge-

ben sich nach § 4 (1) RB/KK 94 aus dem Tarif, den Rahmen- und den

Tarifbedingungen. Letztere regeln in § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 zunächst,

daß - sofern der Tarif nichts anderes bestimmt - der Versicherungsschutz

auch die Psychotherapie erfaßt, soweit sie medizinisch notwendige Heil-

behandlung wegen Krankheit ist. Aufwendungen für Psychotherapie wer-

den gemäß § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 bis zu 30 Sitzungen pro Kalender-

jahr in tariflichem Umfang erstattet. Leistungen verspricht die Beklagte

bei psychotherapeutischen Behandlungen - liegen die Voraussetzungen

des § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 vor - nur bis zu dieser Höchstgrenze im

Jahr; darüber hinaus besteht kein Leistungsanspruch des Versiche-

rungsnehmers, selbst wenn 30 Sitzungen für eine Heilung der Erkran-

kung nicht ausreichen oder sich - nach zunächst abgeschlossener The-

rapie - noch im laufenden Kalenderjahr herausstellt, daß die Behandlung

wegen einer erneuten Erkrankung des Versicherungsnehmers oder aus

anderen Gründen wieder aufgenommen werden muß.

2. Diese in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltene Leistungsgrenze

unterliegt der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2 BGB.

Allerdings trifft es zu, daß § 8 AGBG, § 307 Abs. 3 BGB die Inhaltskon-

trolle auf Klauseln beschränken, die von Rechtsvorschriften abweichen

oder diese ergänzen. Damit unterliegen bloße Leistungsbeschreibungen,

die Art, Umfang und Güte der geschuldeten Leistung festlegen, aber die

für die Leistungen geltenden gesetzlichen Vorschriften unberührt lassen,

nicht der Inhaltskontrolle. Hingegen sind Klauseln, die das Hauptlei-

stungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifi-

zieren, inhaltlich zu kontrollieren. Damit verbleibt für die der Prüfung ent-

zogene Leistungsbeschreibung nur der enge Bereich der Leistungsbe-

zeichnungen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Be-

stimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag

nicht mehr angenommen werden kann (vgl. BGHZ 123, 83, 84; 127, 35,

41; Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745

unter II 2 b und c). Zu diesem Bereich der Leistungsbeschreibung gehört

die Bestimmung des § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 nicht. Bereits in § 1 (1) a

RB/KK 94 hat die Beklagte ihr Hauptleistungsversprechen - Ersatz von

Aufwendungen für die Heilbehandlung - so beschrieben, daß der wesent-

liche Vertragsinhalt bestimmt werden kann; diese Leistungsbeschreibung

reicht aus, um einen wirksamen Vertrag anzunehmen. Dagegen modifi-

ziert § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 den Anspruch auf Versicherungsschutz in

einschränkender Weise,

indem Aufwendungen

für Psychotherapie

- obgleich Heilbehandlung - nur bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr er-

stattet werden.

3. Die Klausel in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 erweist sich als wirksam.

a) Durch sie werden keine wesentlichen Rechte und Pflichten, die

sich aus der Natur der von der Klägerin genommenen Krankheitskosten-

versicherung ergeben, so eingeschränkt, daß die Erreichung des Ver-

tragszwecks gefährdet wäre (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB n.F., § 9 Abs. 2

Nr. 2 AGBG).

(1) Mit Abschluß eines Vertrages über eine Krankheitskostenversi-

cherung bezweckt der Versicherungsnehmer die Abdeckung des Kosten-

risikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten ent-

steht. Das schließt regelmäßig jede Art der Behandlung ein, wenn sie

sich als zur Heilung oder Linderung einer Krankheit als erforderlich er-

weist (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Der von der

Beklagten angebotene Versicherungsvertrag trägt diesem Zweck Rech-

nung, indem er im Versicherungsfall - der medizinisch notwendigen Heil-

behandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen - den Ersatz von Aufwen-

dungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen ver-

spricht. § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 ändert an dieser Einordnung nichts; er

bestätigt sie vielmehr. Denn mit dieser Regelung nimmt die Beklagte den

Ersatz von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung nicht

grundsätzlich von ihrem Leistungsversprechen aus, sondern beschränkt

die Erstattungsfähigkeit lediglich auf die Aufwendungen, die - unab-

hängig von der Höhe der entstandenen Kosten - für bis zu 30 Sitzungen

je Kalenderjahr anfallen.

(2) Nicht jede Leistungsbegrenzung, wie hier in § 1 (1) Satz 3

TB/KK 99 enthalten, bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung

des Vertragszwecks. Eine solche liegt erst dann vor, wenn die Ein-

schränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt

und in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (vgl. BGHZ

137, 174, 176; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR

2001, 576 unter 3 a). Das ist hier zu verneinen.

Durch die Regelung in § 1 (1) Abs. 3 TB/KK 99 wird dem Versiche-

rungsnehmer nicht für jede, sondern lediglich für eine bestimmte Art der

Heilbehandlung - die Psychotherapie - eine Kostenbeteiligung auferlegt,

wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschrit-

ten wird. Der Anspruch auf Übernahme der Kosten für bis zu 30 Sitzun-

gen steht dem Versicherungsnehmer zudem für jedes Kalenderjahr er-

neut zu. Selbst nach Ausschöpfung des von der Beklagten zugesagten

Kostenrahmens im laufenden Kalenderjahr bleibt er berechtigt, in den

nachfolgenden Jahren Erstattung seiner Aufwendungen für psychothera-

peutische Behandlung zu verlangen, wenn auch jeweils beschränkt auf

bis zu 30 Sitzungen. Darin unterscheidet sich der vorliegende Sachver-

halt von dem, der dem Senatsurteil vom 17. März 1999 (aaO) zugrunde

lag. Dort hatte der Versicherer seine Leistungen auf 30 Sitzungen wäh-

rend der gesamten Vertragsdauer beschränkt. Eine solche Leistungsbe-

grenzung, die trotz Eintritts des Versicherungsfalles jedwede Leistung für

die Folgezeit ausschließt, weil bei einem vorausgegangenen Versiche-

rungsfall die Höchstgrenze erreicht worden ist, greift in die berechtigten

Erwartungen des Versicherungsnehmers auf Versicherungsschutz auch

für psychotherapeutische Behandlung in erheblicher, den Versicherungs-

zweck gefährdende Weise ein; die Tarifbedingung war deshalb unwirk-

sam. Hingegen ist der Versicherungsnehmer hier, falls die Behandlung

über den Zeitraum von einem Kalenderjahr hinausgeht oder er nach zu-

nächst abgeschlossener Therapie zu einem späteren Zeitpunkt erneut

erkrankt, nicht gehindert, von der Beklagten in den jeweiligen Kalender-

jahren Versicherungsleistungen in Höhe der Aufwendungen für bis zu

30 Sitzungen zu verlangen. Das zeigt, daß dem Versicherungsvertrag

trotz der Leistungsbegrenzung nicht seine inhaltliche Grundlage entzo-

gen wird und die versprochene Abdeckung des Kostenrisikos auch für

psychische Erkrankungen für die Klägerin ihren Sinn behält.

Hinzu tritt, daß nach den Feststellungen des Berufungsgerichts,

gegen die sich die Revision insoweit nicht wendet, der Versicherungs-

nehmer mit 30 erstattungsfähigen Sitzungen je Kalenderjahr die Kosten

einer Kurzzeittherapie abdecken kann; eine solche reicht nach den vom

Berufungsgericht beigezogenen Gutachten in etwa einem Drittel aller

psychotherapeutischen Behandlungen aus. In diesen Fällen werden dem

Versicherungsnehmer trotz der in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltenen

Leistungsbegrenzung die Kosten der Behandlung in voller Höhe erstattet.

Von der Leistungsbeschränkung sind damit nur die Langzeittherapie oder

die innerhalb eines Jahres wiederholte Kurzzeittherapie betroffen; selbst

dann ist aber für den Versicherungsnehmer immer noch ein nicht uner-

heblicher Teil der Kosten abgedeckt, denn er erhält Versicherungslei-

stungen für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr.

b) Die Klausel läßt auch sonst keine unangemessene Benachteili-

gung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und

Glauben erkennen (§ 307 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB n.F., § 9 Abs. 1

AGBG). Eine Regelung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ist nur

dann unangemessen, wenn der Verwender - hier die Beklagte - entgegen

den Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interessen auf Ko-

sten des Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein

auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (BGHZ 141, 137,

147; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b). Dabei bedeutet

nicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes zugleich eine unan-

gemessene Beeinträchtigung der Belange des Versicherungsnehmers;

sie muß vielmehr den berechtigten Interessen des Versicherers gegen-

übergestellt werden und im Vergleich mit diesen von einigem Gewicht

sein (Senatsurteile vom 6. Dezember 1995 - IV ZR 363/94 - VersR 1996,

322 unter 2 b cc; vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b cc).

In § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 wird dem Versicherungsnehmer klar

und verständlich vor Augen geführt, daß er an den Kosten langwieriger

oder wiederholter psychotherapeutischer Behandlungen beteiligt werden

soll. Er kann der Regelung ohne weiteres entnehmen, daß ihm zwar Ver-

sicherungsschutz auch für die Psychotherapie versprochen wird, jedoch

nicht in jedem Fall die Aufwendungen für eine solche Heilbehandlung in

voller Höhe abgedeckt sind. Die Klausel beschränkt die Anzahl der er-

stattungsfähigen Behandlungseinheiten auf bis zu 30 je Kalenderjahr;

damit macht sie die mit ihr verbundenen wirtschaftlichen Nachteile und

Belastungen ausreichend deutlich (vgl. BGHZ 141, 137, 143).

Hinter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des

Versicherers, sein bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlun-

gen besonders schwer kalkulierbares Kostenrisiko zu begrenzen. Zu-

gleich wird dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versi-

cherungsnehmer an bezahlbaren Prämien Rechnung getragen. Die Be-

schränkung des Leistungsversprechens ist nach alledem durch sachli-

che, die beiderseitigen Belange beachtende Gründe gerechtfertigt (vgl.

OLG Karlsruhe RuS 1999, 292; Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. § 4

MB/KK 94 Rdn. 3). Eine unangemessene Benachteiligung des Versiche-

rungsnehmers läßt sich zudem auch deshalb nicht erkennen, weil er

- wie ausgeführt - trotz der Leistungsbeschränkung einen zumindest

nicht unwesentlichen Teil der ihm durch eine psychotherapeutische Be-

handlung erwachsenen Kosten erstattet erhält.

Terno Dr. Schlichting Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch