BGH Urteil vom 21.02.2001 – IV ZR 11/00

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 11/00

Verkündet am: 21. Februar 2001 Heinekamp Justizsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 76 § 5 Abs. 1 g); AGBG § 9 Bk

Die Klausel in der Krankheitskostenversicherung "Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder" hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

BGH, Urteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - OLG München LG München I

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Dr. Schmitz und die Richter Prof. Römer, Dr. Schlichting,

Terno und Seiffert auf die mündliche Verhandlung vom 17. Januar 2001

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des 29. Zivilsenats des

Oberlandesgerichts München vom 25. November 1999

wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger ist ein mit öffentlichen Mitteln geförderter rechtsfähiger

Verein, der nach seiner Satzung die Interessen der Verbraucher durch

Aufklärung und Beratung wahrnimmt. Zu seinen Mitgliedern gehören die

in diesem Bereich tätigen Verbände, insbesondere die Verbraucherzen-

tralen der Bundesländer.

Die Beklagte ist ein bundesweit tätiger Krankenversicherer. Sie

verwendet im Rahmen der mit ihr abgeschlossenen Versicherungsverträ-

ge Allgemeine Versicherungsbedingungen, die einen mit § 5 Abs. 1g der

Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung

aus dem Jahre 1976 (MB/KK 76, VerBAV 1976, 437 ff.) übereinstimmen-

den Wortlaut haben. Die Bestimmung lautet:

"§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht ...

g) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; ..."

Der Kläger verlangt von der Beklagten, es zu unterlassen, die

Klausel "Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ehe-

gatten, Eltern oder Kinder" oder eine inhaltsgleiche Klausel in Kranken-

versicherungsverträgen mit Verbrauchern zu verwenden sowie sich dar-

auf bei der Abwicklung von nach dem 1. April 1977 geschlossenen Ver-

trägen zu berufen. Damit ist er beim Landgericht und beim Oberlandes-

gericht nicht durchgedrungen. Mit der zugelassenen Revision verfolgt er

sein Unterlassungsbegehren weiter.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die beanstandete

Klausel ist nicht nach § 9 AGBG unwirksam.

1. Das Berufungsgericht hat mit Recht angenommen, daß die

Klausel nicht zu dem engen Bereich der Leistungsbezeichnungen gehört,

der nach ständiger Rechtsprechung des Senats (BGHZ 141, 137, 140 ff.;

BGHZ 127, 35, 41 f.) der Kontrolle nach §§ 9 bis 11 AGBG entzogen ist.

Bei der Klausel handelt es sich nicht nur nach der Überschrift von § 5

MB/KK 76, sondern vor allem nach ihrem erkennbaren Zweck um eine

Einschränkung des in § 1 MB/KK 76 enthaltenen Hauptleistungsverspre-

chens. Gegen diese Beurteilung wendet sich auch die Revisionserwide-

rung nicht.

2. a) Vor der Prüfung der Klausel ist ihr Inhalt durch Auslegung zu

ermitteln. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine

Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher

Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer

Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs

verstehen muß (BGHZ 123, 83, 85). Diese Auslegung ergibt, daß die

Klausel nur dann eingreift, wenn die darin genannten nahen Angehöri-

gen für die Behandlung selbst liquidationsberechtigt sind (so außer dem

Berufungsgericht - VersR 2000, 1406 = NVersZ 2000, 372 - auch OLG

Celle VersR 2001, 182 f.; LG Aachen NVersZ 2000, 80; AG Mosbach

r + s 2000, 343; anders LG Lüneburg VersR 1997, 689).

b) Betrachtet man nur den Wortlaut von Buchstabe g) der Bestim-

mung, erscheint es denkbar, daß damit nicht die Behandlung im ver-

tragsrechtlichen Sinn, sondern die tatsächliche Behandlung gemeint sein

könnte. Diese begrenzte Sicht läßt jedoch den Zweck und den erkennba-

ren Sinnzusammenhang der Klausel außer acht. Sie knüpft, was schon

aus der Überschrift von § 5 ("Einschränkung der Leistungspflicht") und

der einleitenden Formulierung in Abs. 1 ("Keine Leistungspflicht besteht

...") ohne weiteres hervorgeht, an die Leistungspflicht des Versicherers

an und schränkt diese ein. In der privaten Krankheitskostenversicherung

ist Gegenstand der Leistungspflicht der Ersatz von Aufwendungen für die

medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 1 Satz 2a, Abs. 2

Satz 1 MB/KK 76). Aufwendungen sind Kosten, die dem Versicherungs-

nehmer von dem anspruchsberechtigten Partner des Behandlungsver-

trags in Rechnung gestellt werden (vgl. BGHZ 70, 158, 160 bis 162

oben; Prölss in Prölss/Martin VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rdn. 49). Die-

se Rechnungen sind für den Nachweis des Erstattungsanspruchs nach

§ 6 Abs. 1 MB/KK 76 erforderlich. Im Rahmen der grundsätzlich freien

Arztwahl ist der Versicherungsnehmer auf niedergelassene Ärzte und

Zahnärzte und auf Krankenhäuser verwiesen (§ 4 Abs. 2 Satz 1, Abs. 4

MB/KK 76), von denen er auch die Rechnung erhält. Das alles weiß ins-

besondere der von der beanstandeten Klausel betroffene durchschnittli-

che Versicherungsnehmer. Er wird deshalb nicht ernsthaft in Erwägung

ziehen, daß der Leistungsausschluß auch dann eingreift, wenn er von

einem nahen Angehörigen behandelt worden ist, der in einem abhängi-

gen Beschäftigungsverhältnis zu einem Krankenhaus oder einem nieder-

gelassenen Arzt steht und der selbst nicht liquidationsberechtigt ist.

3. In dieser Auslegung hält die Klausel einer Inhaltskontrolle nach

§ 9 AGBG stand.

a) Eine Gefährdung des Vertragszwecks nach § 9 Abs. 2 Nr. 2

AGBG liegt nicht vor. Nicht schon jede Leistungsbegrenzung gefährdet

den Vertragszweck. Eine solche Gefährdung liegt vielmehr erst dann vor,

wenn mit der Begrenzung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden

kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versi-

chernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176).

Das ist hier nicht der Fall. Der Versicherungsnehmer wird im Re-

gelfall die Möglichkeit haben, sich in medizinisch gleichwertiger Weise

von einem Arzt behandeln zu lassen, der nicht zu dem in der Klausel ge-

nannten Personenkreis gehört. Nach der Art der Erkrankung wird zudem

in vielen Fällen von vornherein nur eine Behandlung durch einen frem-

den Arzt in Frage kommen, weil der nahe Angehörige vom Fachgebiet

her für die Behandlung nicht zuständig ist.

b) Die Klausel ist auch nicht nach § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

Sie benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten

von Treu und Glauben unangemessen. Eine Regelung in Allgemeinen

Geschäftsbedingungen ist dann unangemessen, wenn der Verwender

entgegen den Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interes-

sen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen sucht, ohne von

vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (BGHZ

141, 137, 147). Die Abwägung der Interessen beider Vertragsparteien

ergibt hier, daß die Beklagte bei der Verfolgung ihrer Interessen die

Rechte des Versicherungsnehmers nicht unzulässig eingeschränkt hat.

aa) Für den Kreis der betroffenen Versicherungsnehmer hat die

Klausel zwar nachteilige Auswirkungen. Wenn nach zivilrechtlichen

Grundsätzen ein Honoraranspruch gegeben ist und ernsthaft geltend

gemacht wird, muß der Versicherungsnehmer die Rechnung des behan-

delnden Angehörigen aus eigenen Mitteln begleichen oder diesen zum

Honorarverzicht bewegen. Auch letzteres beeinträchtigt berechtigte Be-

lange des Versicherungsnehmers. Er kann es als nicht anständig und

das Verhältnis zum Angehörigen belastend empfinden, diesem anzusin-

nen, auf das Honorar für eine ordnungsgemäße Leistung zu verzichten.

Allerdings begründet nicht jede Behandlung durch einen Angehörigen

einen Honoraranspruch. Dies ist, wie auch der Kläger nicht verkennt,

dann nicht der Fall, wenn der Arzt damit seiner gesetzlichen Unterhalts-

pflicht nachkommt. Im übrigen mag die unentgeltliche Behandlung naher

Angehöriger nicht mehr der Verkehrssitte entsprechen, unüblich ist sie

aber auch nach den heutigen gesellschaftlichen Anschauungen grund-

sätzlich nicht (vgl. BVerfG NVwZ 1993, 560 f. und BVerwG ZBR 1991,

149 f. sowie Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 4 m.w.Nachw. zur ähnlichen Pro-

blematik im Beihilferecht; OLG Celle aaO S. 184; Präve VersR 1997,

938, 939 f.). Die praktische Auswirkung der Klausel wird weiter dadurch

reduziert, daß - wie bereits ausgeführt - der nahe Angehörige in vielen

Fällen vom ärztlichen Fachgebiet her für die Behandlung ausscheidet

oder eine medizinisch gleichwertige Behandlung ohne weiteres durch ei-

nen fremden Arzt möglich und zumutbar ist.

Aus dem Umstand, daß es in der gesetzlichen Krankenversiche-

rung einen entsprechenden Leistungsausschluß nicht gibt, läßt sich kein

berechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der privaten Kranken-

versicherung herleiten. Die Privatversicherung ist nach ihren eigenen

privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu be-

urteilen (BGHZ 141, 137, 142; BGH, Urteil vom 22. Mai 1991 - IV ZR

232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b und Urteil vom 18. Dezember 1985

- IVa ZR 81/84 - VersR 1986, 257 unter II a).

bb) Andererseits verfolgt der Versicherer mit der Klausel berech-

tigte Interessen. Er vermeidet damit die erheblichen Schwierigkeiten, die

mit einer Überprüfung der Ernsthaftigkeit der Honorarforderung in jedem

Einzelfall verbunden wären. Insbesondere in Bagatellfällen, in denen ei-

ne unentgeltliche Behandlung naheliegend erscheint, wäre es mit einem

unverhältnismäßigen Aufwand verbunden, jeweils zu ermitteln, ob die

Rechnung als ausreichende Grundlage für eine ernsthafte Honorarforde-

rung anzusehen ist oder ob nur die Tatsache der Versicherung zum An-

laß genommen wird, eine unterhaltsrechtlich geschuldete oder üblicher-

weise kostenlose Behandlung in Rechnung zu stellen. Außerdem ist

nicht zu verkennen, daß die Klausel einer möglicherweise unbewußten

Neigung entgegenwirkt, eine Behandlung wegen der persönlichen Nähe

zu dem Angehörigen ohne wirkliche Notwendigkeit durchzuführen oder

sie über das medizinisch notwendige Maß hinaus auszudehnen.

cc) Bei der Abwägung der beiderseitigen berechtigten Belange

läßt sich nicht feststellen, daß die Interessen der von der Klausel be-

troffenen Versicherungsnehmer so schwerwiegend beeinträchtigt sind,

daß von einer den Grundsätzen von Treu und Glauben widerstreitenden

unangemessenen Benachteiligung ausgegangen werden könnte. Nicht

jede Schmälerung des Versicherungsschutzes bedeutet zugleich eine

unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers, sie muß

vielmehr im Vergleich mit den berechtigten Interessen des Versicherers

von einigem Gewicht sein (vgl. BGH, Urteil vom 22. März 2000 - IV ZR

23/99 - NJW 2000, 2103 unter II 2 c und Urteil vom 6. Dezember 1995

- IV ZR 363/94 - VersR 1996, 322 unter 2 b cc). Eine solche Beeinträch-

tigung der Interessen der Versicherungsnehmer ist bei der gebotenen

generalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise hier nicht zu er-

kennen. Das schließt nicht aus, daß sich der Versicherer in besonderen

Fällen nach Treu und Glauben nicht auf die Klausel berufen darf. Das

kann etwa in Betracht kommen, wenn die Behandlung durch den nahen

Angehörigen aus medizinischen Gründen geboten ist, weil dieser zu den

wenigen Spezialisten gehört, die die in Frage kommende Behandlung

überhaupt durchführen können, oder wenn es aus tatsächlichen Gründen

nicht möglich oder unzumutbar ist, einen anderen Arzt aufzusuchen, und

der Umfang der Behandlung das Maß dessen deutlich übersteigt, was

üblicherweise noch unentgeltlich geleistet wird. Eine solche auf den Ein-

zelfall abstellende Beurteilung gemäß § 242 BGB hat bei der Inhalts-

kontrolle nach § 9 AGBG jedoch außer Betracht zu bleiben (BGHZ 123,

83, 90).

Dr. Schmitz Prof. Römer Dr. Schlichting

Terno Seiffert