BGH Urteil vom 08.02.2006 – IV ZR 131/05

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 131/05

Verkündet am: 8. Februar 2006 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja _____________________

ZPO § 256; AVB Krankheitskostenversicherung (MB/KK 94 § 1)

Zur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenver- sicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kie- ferorthopädischen Heil- und Kostenplans).

BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05 - LG Bremen AG Bremen

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin Dr. Kes-

sal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung vom

8. Februar 2006

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der

6. Zivilkammer des Landgerichts Bremen vom 12. Mai

2005 aufgehoben.

Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entschei-

dung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens,

an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Die Parteien streiten in der Revisionsinstanz nur noch über die

Verpflichtung des beklagten Krankenversicherers, der an einer Fehlstel-

lung der Zähne leidenden Klägerin für die in einem Heil- und Kostenplan

ihres Kieferorthopäden beschriebene Behandlung Versicherungsschutz

zu gewähren.

Dem zwischen

ihnen bestehenden Krankheitskostenversiche-

rungsvertrag

liegen neben Allgemeinen Versicherungsbedingungen

(MB/KK 94) Tarifbedingungen (TB) der Beklagten zugrunde. Nach dem

vereinbarten Tarif 741 hat sie der Klägerin unter anderem 75% der Kos-

ten für kieferorthopädische Leistungen zu erstatten.

Der von der Klägerin aufgesuchte Kieferorthopäde empfahl zu-

nächst einen zur Behandlung ihrer mandibulären Rethrognathie bzw.

maxillären Prognathie (ganzseitige Vorlage des Oberkiefers bzw. Rück-

lage des Unterkiefers) üblichen kieferchirurgischen Eingriff im Rahmen

einer so genannten KFO-KCH-Therapie, den sie aber wegen negativer

Erfahrungen bei einer 2001 durchgeführten Operation ablehnte. Darauf

schlug er eine rein kieferorthopädische Therapie mit voraussichtlicher

Dauer von 12 Quartalen vor und erstellte einen kieferorthopädischen Be-

handlungsplan, wonach sich die veranschlagten Kosten für die im Ein-

zelnen vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen mit ihren jeweiligen Kos-

tenansätzen insgesamt auf 5.596,95 € belaufen.

Nach Vorlage des von der Beklagten zur Prüfung der Leistungs-

pflicht geforderten Heil- und Kostenplanes lehnte diese die von der Klä-

gerin erbetene Deckungszusage ab, weil die in Aussicht genommene

Behandlung ohne chirurgischen Eingriff nicht Erfolg versprechend sei.

Die Vorinstanzen haben die Feststellungsklage auf bedingungs-

gemäße Übernahme von 75% der im Heil- und Kostenplan ausgewiese-

nen Kosten abgewiesen. Mit der insoweit vom Berufungsgericht zugelas-

senen Revision verfolgt die Klägerin, die inzwischen mit der Behandlung

begonnen hat, ihr Feststellungsbegehren weiter.

Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochte-

nen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I. Das Berufungsgericht hält - im Gegensatz zum Amtsgericht - die

Feststellungsklage für zulässig. Die Klägerin habe ein rechtliches Inte-

resse, durch die begehrte Feststellung Sicherheit dafür zu bekommen,

dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr die Kosten für die nach ihrer Dar-

stellung medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen des Heil-

und Kostenplans zu erstatten.

Die Klage sei aber unbegründet, weil sich gegenwärtig nicht sicher

sagen lasse, dass die ärztlich vorgesehenen Maßnahmen auch tatsäch-

lich anfallen und sie sich dann auch als medizinisch notwendig erweisen

würden. Das lasse sich erst im Nachhinein beurteilen; einen Anspruch

auf Erteilung einer Deckungszusage im Vorfeld einer Behandlung enthal-

te die nachschüssig konzipierte Krankenversicherung der Klägerin nicht.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht in allen Punkten stand.

Die Parteien streiten im Kern nur darüber, ob die im Heil- und Kos-

tenplan ausgewiesene rein kieferorthopädische Langzeitbehandlung me-

dizinisch notwendig ist. Das verneint die Beklagte, weil bei den extrem

skelettalen und dentalen Abweichungen diese Behandlung zu keiner

Funktionsverbesserung führen könne; letztere sei vielmehr nur über eine

kombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Therapie zu errei-

chen. Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung - gestützt auf die

Angaben ihres behandelnden Arztes -, dass auch ohne vorherigen chi-

rurgischen Eingriff die von ihm vorgeschlagenen kieferorthopädischen

Korrekturmaßnahmen zu einer funktionell viel besseren Situation als der

gegenwärtigen führen werden. Die bereits bei Erstellung des Behand-

lungsplanes gegebene aktuelle Behandlungsbedürftigkeit des bei der

Klägerin bestehenden Beschwerdebildes steht außer Frage. Der bloße

Streit, ob ein spezifisches, ärztlich vorgesehenes therapeutisches Vor-

gehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von

Beschwerden unter den Versicherungsschutz der hier genommenen

Krankenversicherung fällt, kann Gegenstand einer Feststellungsklage

sein; das gilt unbeschadet ihrer Rechtsnatur als Passivenversicherung.

Gegen die Zulässigkeit der Feststellungsklage bestehen hier nach den

gegebenen Umständen - wie das Berufungsgericht richtig sieht - keine

Bedenken (1.). Ob sie begründet ist, lässt sich dagegen nicht - wie das

Berufungsgericht annimmt - mit Blick auf einen noch nicht ganz sicher

feststehenden Behandlungsverlauf verneinen und wird in solchen Fällen

regelmäßig nicht ohne sachverständige Beratung zu beurteilen sein (2.).

1. Inwieweit bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststel-

lung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung

geklagt werden kann, wird unterschiedlich beurteilt.

a) Ein Teil der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und der Litera-

tur lehnt dies wegen des Charakters dieser Versicherung als Passiven-

versicherung, die den Versicherer nur zum Ersatz bereits entstandener

Kosten verpflichtet, grundsätzlich ab und zwar wegen der sich ständig

ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fort-

schreitenden medizinischen Entwicklung auch dann, wenn es nur um die

Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geht. Aus-

nahmen werden lediglich in Betracht gezogen, wenn bereits von der

Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme ausgegangen

werden könne - etwa aufgrund eines Heil- und Kostenplans - und wenn

auf diese sonst verzichtet werden müsse (vgl. LG Gießen RuS 2000,

474; AG Berlin-Schöneberg RuS 1999, 520; OLG Köln RuS 1998, 125;

OLGR Stuttgart 1998, 23; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private

Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 88 und 4 m.w.N.).

Ein anderer Teil lässt demgegenüber, wenn die Behandlung noch

nicht abgeschlossen ist, eine solche Klage grundsätzlich zu (vgl. OLG

Schleswig VersR 2002, 428; LG Landshut NJW 2000, 2752; LG Berlin

NVersZ 2000, 230; LG Aachen RuS 1998, 76; Prölss in Prölss/Martin,

VVG 27. Aufl. MB/KK 94 § 1 Rdn. 70). Einschränkungen sollen indes gel-

ten, wenn die Möglichkeit von Änderungen eines körperlichen Zustandes

bestehe - wie etwa bei geplanten Krankenhausbehandlungen -, es sei

denn, der Versicherungsnehmer würde dann einem unzumutbaren Kos-

tenrisiko ausgesetzt (vgl. Prölss, aaO m. vielen w.N.).

Der Senat hat die Zulässigkeit von Feststellungsklagen dieser Art

seit längerem jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegen-

wärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den

Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der

Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden.

Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche,

sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevor-

stehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungs-

interesse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine

sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungs-

pflichten zu erwarten ist (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986

- IVa ZR 275/85 - VersR 1987, 280 betreffend den ersten Behandlungs-

zyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 -

VersR 1987, 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVF-

Behandlung; vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 betref-

fend zahnprothetische Behandlungen und vom 16. Juni 2004 - IV ZR

257/03 - VersR 2004, 1037 betreffend Fortsetzung einer psychothera-

peutischen Behandlung).

b) An diesen Grundsätzen der Senatsrechtsprechung ist festzuhal-

ten. Sie tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des

Krankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grund-

sätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein,

die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur

Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter er-

wachsen sind (BGHZ 154, 154, 158). Auf der anderen Seite bieten sie

Versicherungsnehmern Schutz davor, ein für sie nicht abzuschätzendes

Kostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung

angesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifi-

zierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet

und deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es we-

der an einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis, das es zu klären gilt,

noch an einem Feststellungsinteresse, das eine endgültige Streitbeile-

gung verspricht. Die finanziellen Verhältnisse eines Versicherungsneh-

mers spielen für die Entscheidung über die Zulässigkeit einer solchen

Feststellungsklage keine Rolle.

c) Danach bestehen hier gegenüber der von der Klägerin erhobe-

nen Klage keine Zulässigkeitsbedenken.

Die Klägerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans, der

von der Beklagten zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht sogar selbst an-

gefordert worden ist, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene Behand-

lung aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen aus-

führlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet wor-

den (vgl. BGH, Urteile vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR

1978, 271 unter II 1 und 20. Dezember 1956 - II ZR 8/56 - VersR 1957,

55 unter 1). Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstat-

tungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass

sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten

vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren

rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. Se-

natsurteil vom 13. Mai 1992 aaO unter I 2).

Von einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der be-

stehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode

Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend

beigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse

steht nicht - wie die Revisionserwiderung meint - entgegen, dass sich die

maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behand-

lungsmaßnahmen noch ändern könnten. Diese Erwägungen können al-

lenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung beeinflus-

sen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abhängt,

und betreffen damit die Begründetheit, nicht aber die Zulässigkeit der

Klage. Das Interesse, die Eignung einer rein kieferorthopädischen Kor-

rekturbehandlung schon bei Behandlungsbeginn festgestellt zu bekom-

men, wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der Behand-

lung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit

nicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und be-

rührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens der Klägerin nicht.

2. Die Begründetheit der Feststellungsklage hängt hier entschei-

dend davon ab, wie das Berufungsgericht im Ansatz ebenfalls noch rich-

tig sieht, ob das therapeutische Konzept im Sinne der Bedingungen als

Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Sie lässt sich indes nicht mit

seinen Überlegungen zur Nachschüssigkeit des Versicherungsvertrages

und gegenwärtigen - also im Vorfeld der Behandlung - unsicheren Beur-

teilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode oder

auch nur einzelner dabei vorgesehener Schritte verneinen.

a) Zutreffend weist die Revisionsbegründung darauf hin, dass die-

se Betrachtung einerseits Fragen der Zulässigkeit mit denen der Begrün-

detheit vermischt und andererseits die Sachkunde vermissen lässt, die

zur Klärung der zwischen den Parteien strittigen Frage erforderlich ist.

Ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis, das durch ein Feststellungsbegeh-

ren geklärt werden kann, ist - wie vorstehend ausgeführt - gegeben. Die

für den Erfolg der Klage maßgebliche Frage nach dem medizinischen

Nutzen des Behandlungskonzepts im Sinne der Versicherungsbedingun-

gen bedarf der tatrichterlichen Klärung; ohne Hinzuziehung einer sach-

verständigen Hilfe wird sie nach derzeitiger Sach- und Rechtslage nicht

zu beantworten sein (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Entsprechende Beweis-

anträge liegen vor. Allgemeine Mutmaßungen über ständige Verände-

rungen organischer Abläufe und medizinischer Erkenntnisse (vgl. OLG

Stuttgart aaO) vermögen die erforderliche tatrichterliche Überzeugungs-

bildung auf einer fundierten Sachgrundlage zur Beurteilung der aufge-

worfenen Frage nicht zu ersetzen.

b) Dabei ist zu beachten, dass mit dem Begriff der medizinisch not-

wendigen Heilbehandlung nach ständiger Rechtsprechung des Senats

zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag

zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt wird (Urteil

vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - für BGHZ vorgesehen unter II

3 a; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom

14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit

hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versiche-

rungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO

m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Er-

kenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach

die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern,

nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch

die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch not-

wendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht

sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Be-

funde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar er-

scheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil

vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils

m.w.N.). Ob dies der Fall ist bzw. gegenwärtig bereits geklärt werden

kann, lässt sich nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven

Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Er-

krankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmen (vgl.

BGHZ 133, 208, 215). Davon hängt die Begründetheit der Klage ab.

Die von der Revisionserwiderung gegenüber dem Klageantrag

wegen seiner weiten Fassung geäußerten Bedenken machen die Klage

nicht unbegründet. Die Klägerin will ersichtlich nur die medizinische Not-

wendigkeit der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Behandlungs-

methode und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflich-

tung der Beklagten festgestellt wissen; das lässt vertragliche Einwen-

dungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unberührt. Der

Feststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der

Beklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf diese Art der Heilbe-

handlung erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen

die Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen ab-

hängen kann.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:

AG Bremen, Entscheidung vom 30.11.2004 - 4 C 144/04 -

LG Bremen, Entscheidung vom 12.05.2005 - 6 S 408/04 -