BGH Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 113/04

Verkündet am: 21. September 2005 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: ja

BGHR: ja _____________________

MB/KK 94 § 1 Abs. 2 Satz 1

Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzie- lenden homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermienin- jektion (ICSI) in der privaten Krankenversicherung.

BGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - OLG München LG München I

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 21. September 2005

für Recht erkannt:

Auf die Rechtsmittel des Klägers und unter ihrer Zu-

rückweisung im Übrigen werden das Urteil des 25. Zivil-

senats des Oberlandesgerichts München vom 23. März

2004 aufgehoben und das Urteil der 25. Zivilkammer

des Landgerichts München I vom 16. September 2003

unter Zurückweisung der Berufung der Beklagten geän-

dert:

I. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 9.171,88 €

nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über

dem Basiszinssatz auf 5.743 € seit dem 18. April

2002 und auf 3.428,88 € seit dem 24. September

2002 zu zahlen.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger

83% und die Beklagte 17%.

Von Rechts wegen

Die Parteien streiten darüber, ob der beklagte private Krankenver-

sicherer dem Kläger, der zusammen mit seiner Ehefrau mit Hilfe künstli-

cher Befruchtung bereits ein erstes Kind gezeugt hat, die Kosten für wei-

tere Behandlungszyklen einer homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit

intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) zu ersetzen hat.

Der Kläger ist bei der Beklagten zu einem Tarif privat krankenver-

sichert, der abgesehen von einer jährlichen Selbstbeteiligung des Versi-

cherten für ambulante Behandlungen eine Kostenerstattung zu 100%

vorsieht. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen Allgemeine Versiche-

rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-

versicherung (AVB/KK) der Beklagten zugrunde, welche in den hier

maßgeblichen Bestimmungen § 1 (1) lit. a und § 1 (2) Satz 1 der Muster-

bedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung für

die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen (MB/KK

94) entsprechen.

Der Kläger leidet an einer Kryptozoospermie und einem hochgra-

digen Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom (OAT-Syndrom), das

heißt einer verminderten Spermiendichte bei gleichzeitig verminderter

Spermienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformenrate. Er kann

deshalb auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen. Im Januar 1997 ge-

lang es im seinerzeit dritten Behandlungszyklus einer kombinierten

IVF/ICSI-Behandlung, deren Kosten die Beklagte getragen hat, mit

Spermien des Klägers bei seiner am 4. Oktober 1960 geborenen Ehefrau

eine Schwangerschaft herbeizuführen, die mit der Geburt eines gesun-

den Sohnes endete. Bei der IVF/ICSI-Behandlung werden der Frau Eizel-

len entnommen, in welche extrakorporal Spermien des Mannes injiziert

werden. Nach etwa zwei Zellteilungen wird der so erzeugte Embryo in

die Gebärmutter eingesetzt.

Die Eheleute wünschen sich ein zweites Kind. Zu diesem Zweck

unterzogen sie sich im Oktober/November 2000 und im Juni 2002 zwei

weiteren Behandlungszyklen, welche nicht zu einer Schwangerschaft

führten.

Der Kläger fordert von der Beklagten - unter Berücksichtigung der

Selbstbeteiligung - die Erstattung der Kosten für diese erneuten Behand-

lungen in Höhe von noch 5.743 € (1. Zyklus) und 3.4 28,88 € (2. Zyklus);

er begehrt darüber hinaus die Feststellung, dass die Beklagte auch die

Kosten

für weitere

acht

in Aussicht

genommene

IVF/ICSI-

Behandlungszyklen erstatten müsse.

Die Beklagte meint, sie müsse die Kosten für die künstliche Zeu-

gung eines zweiten Kindes nicht tragen. Die Krankheit des Klägers sei

bereits mit Geburt seines Sohnes gelindert; im Übrigen seien die Er-

folgsaussichten weiterer Behandlungsversuche in Anbetracht des Alters

der Ehefrau des Klägers gering.

Das Landgericht hat die Beklagte zur Erstattung der Kosten für

den ersten Behandlungszyklus (Oktober/November 2000) verurteilt und

die Klage im Übrigen abgewiesen. Unter Zurückweisung der Berufung

des Klägers hat das Oberlandesgericht auf die Berufung der Beklagten

der Klage insgesamt den Erfolg versagt. Mit der Revision verfolgt der

Kläger sein Klagebegehren weiter.

Das Rechtsmittel hat teilweise Erfolg, soweit der Kläger die Erstat-

tung der Kosten für die bereits durchgeführten IVF/ICSI-Behandlungen

aus den Monaten Oktober/November 2000 und Juli 2002 begehrt.

I. Das Berufungsgericht hat sowohl den Leistungs- als auch den

Feststellungsantrag zurückgewiesen, weil kein Versicherungsfall vorlie-

ge. Zwar sei die Fertilitätsstörung des Klägers eine grundsätzlich be-

handlungsbedürftige und behandlungsfähige Krankheit; insoweit dienten

die hier in Rede stehenden ärztlichen Bemühungen dem Versuch der

Linderung einer Krankheitsfolge, nämlich der Kinderlosigkeit. In ständi-

ger Rechtsprechung gehe das Berufungsgericht aber davon aus, dass

diese Linderung eingetreten sei, wenn eine gleichartige Behandlung des

Versicherten bereits zur Geburt eines Kindes geführt habe. Bei schon er-

fülltem Kinderwunsch könne dem Selbstbestimmungsrecht von Ehegat-

ten gegenüber den gleichfalls zu berücksichtigenden Interessen des Ver-

sicherers und der Versichertengemeinschaft angesichts der teuren, vital

aber nicht notwendigen Behandlung nicht eine derartige Bedeutung zu-

kommen, die es erlauben würde, es der alleinigen Entscheidungsgewalt

des Versicherten zu überlassen, wann eine endgültige Linderung einge-

treten sei. Dass Kinder erwünscht seien, führe zu keiner anderen Beur-

teilung. Auf die Erfolgsaussichten der Behandlung komme es nicht mehr

an.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht Stand.

Versicherungsfall in der hier in Rede stehenden Krankenversiche-

rung ist gemäß § 1 (2) Satz 1 MB/KK 94 die medizinisch notwendige

Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfall-

folgen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die

Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zu-

standes (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgefüllt, zum anderen dadurch

festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch not-

wendige Heilbehandlung handeln muss (BGHZ 158, 166, 170).

1. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztli-

chem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geistes-

zustand. Die Krankheit des Klägers ist seine auf körperlichen Ursachen

beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Dem-

gegenüber stellt die Kinderlosigkeit des Klägers und seiner Ehefrau kei-

ne Krankheit im Sinne der Bedingungen und auch keine die Erkrankung

des Klägers derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass davon ge-

sprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine

endgültige Linderung der Krankheit eingetreten (vgl. dazu BGHZ 99, 228,

230; ferner Senatsurteile vom 3. März 2004 aaO und vom 12. November

1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2 a). Vielmehr besteht die

Sterilität des Klägers auch nach der Geburt seines Sohnes fort. Deshalb

kann der Wunsch nach einem weiteren Kind auch erneut den Bedarf aus-

lösen, die gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen

zu ersetzen. Aus der Entscheidung BGHZ 99, 228, 233 ergibt sich nichts

anderes. Zwar hat der Senat dort im Rahmen der Untersuchung, inwie-

weit die künstliche Befruchtung eine Linderung der Unfruchtbarkeit einer

Frau herbeiführen könne, die Frage aufgeworfen, ob nach eingetretener

Mutterschaft nach allgemeinem Sprachgebrauch noch davon gesprochen

werden könne, die Frau sei unfruchtbar, oder ob nicht eine Heilung ein-

getreten sei. Er hat aber zugleich deutlich gemacht, dass die Sterilität als

Krankheit auch nach Geburt eines ersten Kindes fortbestehe und sich

deshalb die Frage der erneuten Anwendung der Technologie der homo-

logen In-vitro-Fertilisation weiter stellen könne (aaO S. 230, 233).

2. Wird eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracy-

toplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch be-

dingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnah-

me eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehand-

lung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern

(BGHZ 158, 166 aaO). Dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung

der gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt.

3. Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung war hier nur für

die beiden bereits durchgeführten Behandlungszyklen im Oktober/No-

vember 2000 und Juli 2002 gegeben. Die Beklagte hat deren Kosten zu

ersetzen.

Demgegenüber lässt sich eine bedingungsgemäße medizinische

Notwendigkeit für weitere in Aussicht genommene Behandlungszyklen

nicht mehr begründen, weil diese angesichts des Alters der Ehefrau des

Klägers keine ausreichenden Erfolgsaussichten mehr bieten. Der Fest-

stellungsantrag des Klägers erweist sich deshalb jedenfalls als unbe-

gründet, so dass es auf dessen Zulässigkeit und damit die Frage, ob und

inwieweit in der Krankenversicherung die Feststellung der Erstattungsfä-

higkeit künftiger Heilbehandlungskosten begehrt werden kann (vgl. dazu

Senatsurteile vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 unter I

2 und vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 - VersR 1987, 1107 unter

2), hier nicht mehr ankommt.

a) Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbe-

handlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkenn-

bar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Ver-

trag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGHZ

133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977

- IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurtei-

lung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des

ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den

objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der

Vornahme der Behandlung.

Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu

heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt dar-

aus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133

aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann

sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit,

wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der

Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig

anzusehen (BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; Senatsurteile vom 29. No-

vember 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III; vom 29. Mai

1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2 a). Ob dies der Fall ist,

kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichts-

punkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung

und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGHZ

133, 208, 215). So kann es bei unheilbaren lebensbedrohlichen Erkran-

kungen vertretbar sein, auch Behandlungsversuche als notwendig anzu-

sehen, die mit nicht nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit ihr Ziel errei-

chen und denen notwendigerweise Versuchscharakter anhaftet (BGHZ

133 aaO). Liegt hingegen - wie hier - eine leichtere, insbesondere keine

lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in

Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwen-

dig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Vor-

aussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer

Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die

Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen.

b) Der in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechts gefasste Ent-

schluss von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, ist jeder recht-

lichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzogen. Auch im Rahmen

der Prüfung der bedingungsgemäßen Notwendigkeit einer Heilbehand-

lung - hier der künstlichen Befruchtung - ist es daher schon im Ansatz

verfehlt, die Frage nach der "Notwendigkeit" der Erfüllung des Kinder-

wunsches zu stellen (BGHZ 99, 228, 234, vgl. auch OLG Düsseldorf

VersR 2004, 1546 f.). Die Erwägung des Berufungsgerichts, dem vom

Kläger geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch stehe entgegen,

dass bereits sein erstes Kind mittels einer gleichartigen Behandlung ge-

zeugt worden sei, lässt besorgen, dass das Berufungsgericht, das einen

Versicherungsfall verneint, insoweit Maßstab und Prüfungsgegenstand

der Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit verkannt hat. Diese

Prüfung hat von dem Kinderwunsch des Versicherten und seines Ehe-

partners ohne Einschränkungen auszugehen und auf dieser Grundlage

danach zu fragen, ob die medizinische Behandlung notwendig ist.

c) Maßgeblich

für die bedingungsgemäße Notwendigkeit der

IVF/ICSI-Behandlung ist zunächst, dass diese eine medizinisch aner-

kannte Methode zur Überwindung der Sterilität des Klägers darstellt (vgl.

dazu auch BGHZ 99, 228, 234; BGHZ 158, 166, 174).

Das besagt aber noch nicht, dass die Maßnahme auch in jedem

Einzelfall ausreichend Erfolg versprechend ist, um ihre bedingungsge-

mäße Notwendigkeit zu bejahen (vgl. dazu BGHZ 133, 208, 215; 99, 228,

235). Die Beurteilung der ausreichenden Erfolgsaussicht hat grundsätz-

lich der Tatrichter vorzunehmen, der sich dazu regelmäßig sachverstän-

diger Hilfe bedienen muss, um die Einschätzung des behandelnden Arz-

tes zu überprüfen (vgl. dazu BGHZ 133 aaO m.w.N.). Dafür gelten unter

Berücksichtigung des IVF-Registers und der dazu vom gerichtlichen

Sachverständigen gegebenen, insoweit unstreitigen Erläuterungen die

folgenden Maßstäbe:

aa) Auszugehen ist von der durch dieses Register (vgl. IVF-

Register, Jahresbericht 2003, S. 12, veröffentlicht im Internet unter

www.deutsches-ivf-register.de/jahresbericht.htm) seit 1982 umfassend

dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhän-

gigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen,

inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter

entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Er-

folgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-

Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es auswei-

sen.

Bedeutsam für diese Beurteilung kann unter anderem sein, ob eine

IVF/ICSI-Behandlung bei denselben beteiligten Personen bereits früher

einmal erfolgreich war (vgl. zur Aussagekraft früherer erfolgreicher Be-

handlungen allgemein auch BGHZ 133, 208, 216), ob dafür viele oder

nur wenige Behandlungszyklen benötigt wurden, ferner die Zahl und

Qualität der beim zuletzt vorgenommenen Behandlungsversuch gefunde-

nen Spermien, Eizellen und übertragenen Embryonen. Eine Vielzahl ver-

geblicher Behandlungsversuche in der Vergangenheit kann die individu-

elle Erfolgsaussicht verringern. Für die Prognose von Bedeutung ist wei-

ter die Stimulationssituation beim letzten Behandlungszyklus (Stimulati-

onsprotokoll und Gonadotropinart), schließlich auch die Frage, inwieweit

der allgemeine Gesundheitszustand der beteiligten Frau vom Durch-

schnitt ihrer Altersgruppe abweicht.

bb) Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und da-

mit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen

Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die

Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten

Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrschein-

lichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (vgl. dazu BGHZ 99, 228, 235,

wo eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15-20% als noch ausreichend er-

achtet worden ist). Das ist nach den von dem gerichtlich bestellten

Sachverständigen referierten Daten aus dem Deutschen IVF-Register im

Durchschnitt bei Frauen nach Vollendung des 40. Lebensjahrs der Fall,

kann aber aufgrund der vorgenannten individuellen Faktoren im Einzelfall

früher oder später eintreten.

d) Bei Anlegung dieser Maßstäbe ergibt sich, dass für den Kläger

und seine am 4. Oktober 1960 geborenen Ehefrau bei Durchführung der

Behandlungszyklen im Oktober/November 2000 und im Juni 2002 noch

ausreichend große Erfolgsaussichten bestanden und es deshalb im Zeit-

punkt dieser Behandlungen vertretbar war, sie als medizinisch notwendig

anzusehen.

Zwar hat sich die Ehefrau des Klägers diesen Behandlungen erst

im Alter von 40 und noch 41 Jahren unterzogen, für eine Erfolgsaussicht

über 15% sprach aber in beiden Fällen ganz wesentlich die frühere,

schon beim dritten Behandlungszyklus erfolgreiche IVF/ICSI-Behand-

lung, die zur Geburt des ersten Kindes geführt hatte.

aa) Hinsichtlich des im Alter von 40 Jahren durchgeführten Be-

handlungszyklus hat der gerichtlich bestellte Sachverständige nicht zu-

letzt auch mit Hinsicht darauf eine Erfolgswahrscheinlichkeit von "sicher-

lich gut über 15%" angenommen, was sich für ihn auch bei rückblicken-

der Betrachtung insoweit bestätigt hat, als vier Eizellen entnommen und

zwei Embryonen übertragen werden konnten.

bb) Soweit der Sachverständige - und ihm folgend das Landgericht

in erster Instanz - den zweiten Behandlungszyklus im Juni 2002 mit einer

Erfolgsaussicht von lediglich noch 10% bewertet hat [(Gutachten S. 10

oben)], beruht dies allein darauf, dass sich erst bei Durchführung der

Behandlung herausgestellt hat, dass nur noch eine Eizelle befruchtet und

nur noch ein Embryo übertragen werden konnte. Dieser Rückblick auf

den konkreten Behandlungsverlauf kann aber die Frage der medizini-

schen Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht beantworten, denn da-

mit wäre dem Versicherungsnehmer das Kostenrisiko für Behandlungs-

maßnahmen aufgebürdet, die sich erst im Nachhinein als erfolglos er-

weisen. Entscheidend für die Beantwortung der Frage nach der bedin-

gungsgemäßen Notwendigkeit ist allein die Prognose vor Beginn der Be-

handlung.

Dazu hat der Sachverständige ausgeführt, bei 42-jährigen Patien-

tinnen reduziere sich die durchschnittliche Erfolgswahrscheinlichkeit ei-

ner klinischen Schwangerschaft pro Embryotransfer auf ca. 13-14%. Die

früher erfolgreiche IVF/ICSI-Behandlung zeige, dass keine weiteren Hin-

dernisse für eine Schwangerschaft bei der Ehefrau des Klägers vorgele-

gen hätten. Angesichts dessen habe man erwarten dürfen, dass die indi-

viduellen Schwangerschaftschancen gegenüber den Durchschnittswerten

des IVF-Registers etwas höher gelegen hätten. Die ovarielle Ansprechra-

te sei altersgemäß, die beim vorangegangenen Behandlungsversuch

eingesetzte Hormondosierung sogar noch deutlich steigerbar gewesen.

Diese Ausführungen zeigen, dass der Sachverständige, hätte er nicht

den nachträglich bekannt gewordenen konkreten Behandlungsverlauf in

seine Betrachtung einbezogen, für die Ehefrau des Klägers auch hin-

sichtlich des Behandlungszyklus vom Juni 2002 noch eine Erfolgswahr-

scheinlichkeit von jedenfalls 15% prognostiziert hätte.

e) Künftige Behandlungszyklen sind angesichts des fortgeschritte-

nen Alters der Ehefrau des Klägers nicht mehr ausreichend Erfolg ver-

sprechend, um die bedingungsgemäße Notwendigkeit der Behandlung zu

begründen. Der Sachverständige hat - gestützt auf die Zahlen des Deut-

schen IVF-Registers - überzeugend dargelegt, dass ab einem Lebensal-

ter der behandelten Frau von 45 Jahren die Erfolgsaussichten einer

IVF/ICSI-Behandlung praktisch nicht mehr zu beziffern sind. Bei der Ehe-

frau des Klägers kommt entscheidend hinzu, dass auch schon bei dem

letzten, im Alter von knapp 42 Jahren durchgeführten Behandlungszyklus

nur noch die Übertragung eines Embryos möglich und damit

- rückblickend betrachtet - schon damals eine unterdurchschnittliche Er-

folgswahrscheinlichkeit gegeben war.

Schon aus diesem Grunde kann der Einwand des Klägers nicht

durchdringen, die Beklagte könne sich nach Treu und Glauben nicht auf

die eingetretene Zeitverzögerung bei der Fortsetzung der Behandlungs-

zyklen berufen, weil sie diese Verzögerung durch ihre Weigerung, die

Kosten zu tragen, selbst verursacht habe. Die mangelnden Erfolgsaus-

sichten für künftige Behandlungen beruhen nach den Ausführungen des

Sachverständigen hier nicht allein auf dem Zeitablauf seit der letzten

Behandlung, sondern sind bereits durch deren Verlauf zusätzlich indiziert

und hätten damit auch schon zeitnah nach dem zweiten Behandlungs-

zyklus vorgelegen. Im Übrigen kann der Grundsatz von Treu und Glau-

ben nicht dazu führen, dass der Krankenversicherer die Kosten aus-

sichtsloser Behandlungen tragen muss.

4. Die Beklagte kann den Anspruch des Klägers auf Erstattung der

Kosten für die beiden IVF/ICSI-Behandlungszyklen aus den Jahren 2000

und 2002 nicht mit Erfolg den Einwand aus Treu und Glauben entgegen-

halten, der Kläger verletze die Pflicht zur Rücksichtnahme auf die Inte-

ressen des Versicherers und der Versichertengemeinschaft.

a) Allerdings hat der Senat in der Entscheidung BGHZ 99, 228,

235 ausgeführt, der Versicherungsnehmer müsse bei Inanspruchnahme

dieser besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen

Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und

die Versichertengemeinschaft nehmen, da das private Versicherungsver-

hältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben un-

terstehe. Der Versicherer müsse deshalb ganz unverhältnismäßige Kos-

ten für eine In-vitro-Fertilisation nicht erstatten. Abgesehen von der Vor-

aussetzung, dass diese Behandlung das einzige Mittel zur Herbeiführung

einer Schwangerschaft sei und bei der beteiligten Frau eine deutliche Er-

folgsaussicht bestehen müsse, seien einer Kostenerstattung für wieder-

holte Fertilisationsversuche Grenzen gesetzt. Der Versuch könne nicht

auf Kosten der Versichertengemeinschaft beliebig oft wiederholt werden.

b) Daran ist im Grundsatz festzuhalten.

aa) Allerdings ist das Risiko des Versicherers nach der Systematik

der MB/KK 94 vorwiegend dadurch begrenzt, dass der Versicherungsfall

als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person

wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 (2) Satz 1 MB/KK 94) beschrie-

ben wird. Dabei dient vor allem das Merkmal der Notwendigkeit der Heil-

behandlung dazu, den Versicherer davor zu schützen, dass er die Kos-

ten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen

muss (vgl. dazu BGHZ 154, 154, 166 ff.). Die Notwendigkeit einer

IVF/ICSI-Behandlung besteht nach den oben stehenden Ausführungen

nur dann, wenn unter Berücksichtigung der individuellen Umstände der

an der Behandlung beteiligten Partner eine ausreichende Erfolgsaussicht

gegeben ist. Dabei trägt der geforderte Grad der Erfolgsaussicht bereits

dem Umstand Rechnung, dass eine vital lebensnotwendige Behandlung

nicht in Rede steht. Schon hierdurch ist die Erstattung der Kosten für be-

liebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausgeschlos-

sen. Denn eine ungewöhnliche Häufung erfolgloser Behandlungszyklen

muss sich zwangsläufig negativ auf die individuelle Erfolgsprognose für

weitere Behandlungen auswirken.

bb) Ist - wie hier - nach erfolgreicher früherer Behandlung die Wie-

derholung von IVF/ICSI-Behandlungszyklen durch den Wunsch von Ehe-

leuten nach einem weiteren Kind veranlasst, so kann dieser Kinder-

wunsch im Rahmen der von § 242 BGB geforderten Abwägung der ge-

samten Umstände des Einzelfalles nicht zu Lasten der versicherten Per-

son ins Gewicht fallen, denn er ist einer Kontrolle und auch einer negati-

ven Bewertung durch die Gerichte entzogen. Die mit fortschreitendem

Lebensalter der beteiligten Frau sinkenden Erfolgsaussichten der Be-

handlung bieten auch insoweit regelmäßig ausreichenden Schutz davor,

dass der Versicherer die Kosten für beliebig oft wiederholte Behandlun-

gen zu tragen hat.

Der Bereich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers nach

Treu und Glauben in Betracht zu ziehen ist, bleibt nach allem auf beson-

dere Einzelfälle beschränkt.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch