BGH Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/05
III. Zivilsenat
BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
Verkündet am: 23. März 2006 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk:
ja
BGHZ:
BGHR:
nein
ja
GOÄ § 1
Die Gebührenordnung für Ärzte ist auch auf die Abrechnung medizinisch nicht
indizierter kosmetischer Operationen anzuwenden.
BGH, Urteil vom 23. März 2006 - III ZR 223/05 - OLG München
LG München II
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung
vom 23. März 2006 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter
Dr. Wurm, Dr. Kapsa, Dörr und Galke
für Recht erkannt:
Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 17. Zivilsenats
des Oberlandesgerichts München vom 8. August 2005 wird zu-
rückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der beklagte Facharzt für Chirurgie/plastische Chirurgie betreibt in
G. eine Privatklinik, in der er kosmetische Operationen durch-
führt. Im Frühjahr 2000 konsultierte ihn die damals 53-jährige Klägerin wegen
einer Brustverkleinerung oder Bruststraffung. Hierfür nannte ihr der Beklagte in
einer nicht unterschriebenen "Kostenaufstellung", die außerdem die Kosten ei-
nes Face-Lift und einer Korrektur der Oberlider betraf, einen unaufgeschlüssel-
ten Gesamtbetrag von 18.500 DM (= 9.458,90 €). Diese Summe wurde von der
Klägerin bezahlt. Nach Durchführung des nicht medizinisch indizierten Eingriffs
übersandte der Beklagte der Klägerin unter dem 2. Juni 2000 eine Rechnung, in
der es auszugsweise heißt: "Für ärztliche Bemühungen erlaube ich mir, den
Betrag von 18.500 DM zu berechnen."
In der Folgezeit kam es zwischen der Klägerin, die über eine Zusage der
Kostenübernahme durch ihre private Krankenversicherung verfügte, und dem
Beklagten zu Streitigkeiten über dessen Verpflichtung zur Abrechnung nach
den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Nachdem die Klägerin
in einem bei dem Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen geführten Vorprozess
eine dahingehende Verurteilung des Beklagten erreicht hatte (8 C 1110/01),
erstellte dieser auf der Grundlage der Gebührenordnung eine neue Liquidation,
die - ohne eine weitere Rechnung der Anästhesistin über 3.350,60 DM - mit
einer Endsumme von 15.095,49 DM abschloss.
Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Klägerin den Beklagten auf Rück-
zahlung von 5.716,45 € nebst Zinsen in Anspruch genommen. Der Beklagte hat
während des erstinstanzlichen Verfahrens 4.000 € an die Klägerin erstattet; in-
soweit haben die Parteien den Rechtstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.
Zwischen ihnen besteht weiter Einigkeit darüber, dass - sollte die Gebühren-
ordnung für Ärzte anwendbar sein - noch ein Betrag von 1.716,45 € zuviel ge-
zahlt worden ist.
Das Landgericht hat den Beklagten zur Rückzahlung auch dieser Sum-
me nebst Zinsen verurteilt, das Oberlandesgericht hat dessen Berufung zurück-
gewiesen. Mit seiner - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision verfolgt
der Beklagte seinen Klageabweisungsantrag weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision hat keinen Erfolg.
I.
Das Berufungsgericht hält die Gebührenordnung für Ärzte auch in Fällen
medizinisch nicht notwendiger kosmetischer Operationen für anwendbar. Dabei
handele es sich ebenfalls um berufliche Leistungen der Ärzte im Sinne des § 1
Abs. 1 GOÄ. Dasselbe ergebe sich im Rückschluss aus der Regelung des § 1
Abs. 2 Satz 2 GOÄ über die eingeschränkte Möglichkeit zur Berechnung von
Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Ver-
sorgung hinaus gingen; hierzu gehöre auch eine kosmetische Operation. Diese
Beschränkungen der freien Honorarvereinbarung seien unter dem Gesichts-
punkt des Art. 12 GG durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfer-
tigt. Abweichende Vereinbarungen seien gemäß § 2 GOÄ möglich. Die hier vor-
liegende Preisabsprache habe aber nicht den Vorgaben dieser Bestimmung
entsprochen.
II.
Diese Ausführungen halten den Angriffen der Revision stand. Der Be-
klagte ist damit um den von der Klägerin gezahlten und nach den Regelungen
der Gebührenordnung für Ärzte nicht gerechtfertigten Honoraranteil ungerecht-
fertigt bereichert (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB).
1.
Die Gebührenordnung für Ärzte ist eine auf der Grundlage von § 11 der
Bundesärzteordnung (BÄO) von der Bundesregierung erlassene Rechtsverord-
nung. § 1 und § 2 GOÄ in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar
1996 (BGBl. I S. 210) lauten:
"§ 1 Anwendungsbereich
(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.
(2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.
§ 2 Abweichende Vereinbarung
(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abwei- chende Gebührenhöhe festgelegt werden. … Die Vereinba- rung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. …
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichti- gem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schrift- stück zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der Be- zeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem ver- einbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicher- weise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklä- rungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. …"
In § 11 BÄO heißt es:
"Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Entgelte für ärztliche Tätig- keit in einer Gebührenordnung zu regeln. In dieser Gebührenord- nung sind Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen."
Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte
geltendes zwingenden Preisrecht. Das ist verfassungsrechtlich unbedenklich,
verletzt insbesondere weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch
die Berufsfreiheit der Ärzte (Art. 12 Abs. 1 GG; BVerfGE 68, 319, 327 ff. = NJW
1985, 2185 ff.; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037).
2.
Die in der Gebührenordnung für Ärzte enthaltenen Vorschriften beziehen
sich, wie das Berufungsgericht mit Recht entschieden hat (ebenso OLG Stutt-
gart NJW-RR 2002, 1604, 1605), nach Wortlaut und Systematik der Regelun-
gen auch auf kosmetische Operationen unabhängig davon, ob diese medizi-
nisch indiziert oder nicht zur Heilung einer Gesundheitsstörung erforderlich wa-
ren.
a) Nach ihrem § 1 Abs. 1 ist die Verordnung anwendbar auf alle "berufli-
chen Leistungen der Ärzte". Dieser weite Begriff geht, ebenso wie das in der
Ermächtigungsnorm des § 11 BÄO verwendete gleichbedeutende Merkmal der
"ärztlichen Tätigkeit", inhaltlich über den den Ärzten in erster Linie zugewiese-
nen Dienst an der Gesundheit (§ 1 Abs. 1 BÄO) und die "Ausübung der Heil-
kunde" (§ 2 Abs. 5 BÄO) hinaus. Es kommt deswegen nicht darauf an, ob sich
die ärztliche Heilbehandlung entsprechend der Legaldifinition des § 1 Abs. 2
des Heilpraktikergesetzes begrifflich auf die Feststellung, Heilung oder Linde-
rung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen beschränkt
(so die ältere Literatur; Nachweise in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arzt-
rechts, 3. Aufl., § 44 Rn. 1, § 52 Rn. 2) oder ob sie zumindest sinngemäß auch
Maßnahmen am gesunden Menschen umfasst, wenn diese ihrer Methode nach
der ärztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärztliche Fachkenntnisse
voraussetzen sowie gesundheitliche Schädigungen verursachen können (vgl.
BVerwG NJW 1959, 833, 834; Haage in Rieger, Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl.
Stand August 2003, "Bundesärzteordnung" Nr. 1172 S. 10 f.); letzteres würde
auch auf die hier in Rede stehenden Schönheitskorrekturen zutreffen. Dass "be-
rufliche Leistungen der Ärzte" jedenfalls in einem umfassenderen Sinne zu ver-
stehen sind, ergibt sich schon daraus, dass die Gebührenordnung für Ärzte in
den Nummern 80 und 85 des ihr als Anlage beigefügten Gebührenverzeichnis-
ses auch die Vergütung für schriftliche gutachtliche Äußerungen des Arztes re-
gelt, die nur bei einer weiten Auslegung noch zur Ausübung der Heilkunde zu
rechnen sind (dafür BVerwG NVwZ-RR 2001, 386, 387; anders Uleer/Miebach/
Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 1 GOÄ
Anm. 1.3). Gleiches gilt für Leistungen in den Fällen eines aus medizinischen
Gründen nicht erforderlichen, jedoch straffreien Schwangerschaftsabbruchs
(§ 5a GOÄ) oder im Zusammenhang mit künstlichen Befruchtungen.
b) Tätigkeiten in der plastischen Chirurgie lediglich zu ästhetischen Zwe-
cken lassen sich ebenso zwanglos unter den Begriff der "beruflichen Leistungen
der Ärzte" subsumieren. Dass die medizinische Notwendigkeit einer Behand-
lung kein zwingendes Erfordernis für den Anwendungsbereich der Gebühren-
ordnung für Ärzte ist, ergibt sich darüber hinaus aus den Bestimmungen der § 1
Abs. 2 Satz 2 und § 12 Abs. 3 Satz 5 GOÄ, in denen die Möglichkeit zur Be-
rechnung von Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen
Versorgung hinausgehen, vorausgesetzt und lediglich an ein Verlangen des
Zahlungspflichtigen geknüpft wird. Das bezieht sich nicht allein auf Fälle der
Unwirtschaftlichkeit (z.B. bereits vorliegende verwertbare Röntgen- und Labor-
befunde), die in der Begründung zu der vorausgegangenen Regelung des § 1
Abs. 3 GOÄ 1982 als Beispiele genannt sind (BR-Drucks. 295/82 S. 12 f.), wie
die Revision meint, sondern nach der zutreffenden ganz überwiegenden Auf-
fassung in der Fachliteratur gerade auch auf ärztlich nicht indizierte kosme-
tische Eingriffe (Brück/Hess/Klakow-Frank/Warlo, GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli
S. 18/9 f.; Uleer/Miebach/Patt, aaO, § 1 GOÄ Anm. 2.3; wohl auch Lang/Schä-
fer/Stiel/Vogt, GOÄ, § 1 Rn. 15). Hiervon abgesehen würde eine Unterschei-
dung zwischen medizinisch notwendigen und nur kosmetisch veranlassten
Operationen vermeidbare Unsicherheiten in das Behandlungsverhältnis hinein-
tragen, da die Übergänge unter Berücksichtigung auch der psychischen Befind-
lichkeit der Patienten fließend sind (vgl. etwa Krieger/Küntzel in Rieger, Lexikon
des Arztrechts, Stand September 2001, "Kosmetische Behandlung" Nr. 2990,
Rn. 2 f.; Laufs/Uhlenbruck, aaO, § 39 Rn. 29 f.; Quaas/Zuck, Medizinrecht,
2005, § 13 Rn. 32) und eine Abgrenzung nicht stets mit vertretbarem Aufwand
möglich sein wird. Dass gleichwohl steuerlich allein Leistungen zur Behandlung
von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen von der Umsatzsteuer
nach § 4 Nr. 14 UStG befreit sind, beruht auf europäischem Recht (EuGH Slg.
2000, I - 6795; BFHE 206, 471, 472 ff.) und ist für die zivilrechtliche Leistungs-
abrechnung nicht maßgebend. Eine ähnliche Diskrepanz zwischen Privatrecht
und Steuerrecht tritt im Übrigen bei gutachtlichen Äußerungen auf, die unstreitig
auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte zu vergüten sind, jedoch als
nicht unmittelbar der Krankenbehandlung dienende Leistung der Umsatzsteuer
unterliegen (BFHE 206, 471, 473 f.). Schließlich fällt auch der Umstand, dass
nach der Darstellung des Beklagten für kosmetische Eingriffe im Gebührenver-
zeichnis Leistungstatbestände weitgehend fehlen (siehe aber Nummer 2414:
Reduktionsplastik der Mamma), nicht entscheidend ins Gewicht. Insofern kann
bei Lücken eine Analogbewertung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ erfolgen, wie sie der
Beklagte im Streitfall nachträglich auch vorgenommen hat.
3.
Gegen höherrangiges Recht verstößt eine solche Auslegung der Gebüh-
renordnung für Ärzte nicht. Die Ermächtigungsgrundlage des § 11 BÄO ist nach
den obigen Erwägungen in derselben Richtung auszulegen. Auch die Be-
rufsausübungsfreiheit des Arztes wird hierdurch nicht verletzt. Das Grundrecht
aus Art. 12 Abs. 1 GG umfasst zwar gleichfalls die Freiheit, das Entgelt für be-
rufliche Leistungen selbst festzusetzen oder es mit denen, die hieran interes-
siert sind, auszuhandeln. Die durch die Anwendung der Gebührenordnung für
Ärzte bewirkte Einschränkung der freien Honorarvereinbarung ist daher nur
dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie durch ausreichende Gründe
des Gemeinwohls gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der Verhältnismäßig-
keit genügt ist (BVerfG NJW 2005, 1036 f.).
Diese Voraussetzungen sind indes auch bei kosmetischen Operationen
gegeben. Die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte erhöht im Inte-
resse der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privatärztlicher Liqui-
dationen und zielt auf eine angemessene, leistungsgerechte Vergütung (BR-
Drucks. 295/82 S. 9, 11). Sie leistet auf diese Weise einen Beitrag zum
Verbraucherschutz und dient damit einem vernünftigen Gemeinwohlgrund in
geeigneter Weise (BVerfG NJW 1992, 737). Erstattungsansprüche des Patien-
ten gegen seine private Krankenversicherung oder - bei Beamten und anderen
öffentlich Bediensteten - im Wege der Beihilfe gegen seinen Dienstherrn, auf
die das Bundesverfassungsgericht (aaO) zusätzlich verweist, spielen bei kos-
metischen Eingriffen zwar regelmäßig keine Rolle, weil derartige Leistungen
durchweg auf das medizinisch notwendige Maß einer Behandlung begrenzt
sind. Selbst in diesem Punkt kann es im Einzelfall jedoch anders liegen, wie der
hier zu entscheidende Rechtsstreit belegt. Eine Anwendung der Gebührenord-
nung für Ärzte belastet den Arzt auch nicht unverhältnismäßig. Ihm steht es frei,
im Rahmen des § 2 GOÄ eine abweichende Vereinbarung mit den an seinen
Leistungen Interessierten über die Gebührenhöhe zu treffen. Das erlaubt zwar
keinen Pauschalpreis, lässt aber Raum insbesondere für eine von § 5 GOÄ ab-
weichende Vervielfachung des Gebührensatzes.
4.
Nach diesen Grundsätzen war der Beklagte in seiner Abrechnung der an
der Klägerin durchgeführten Brustverkleinerung oder Bruststraffung ebenso an
die zwingende Gebührenregelung der Gebührenordnung für Ärzte gebunden.
Die Revision zweifelt nicht an, dass die von den Parteien getroffene Vereinba-
rung über die Zahlung eines pauschalen Honorars von 18.500 DM den Anforde-
rungen des § 2 GOÄ nicht genügt. Die Höhe des hieraus folgenden Bereiche-
rungsanspruchs ist zwischen den Parteien nicht streitig. Eine Rückforderung
des überzahlten Honoraranteils ist endlich entgegen der Revision auch nicht
etwa deswegen treuwidrig, weil die Klägerin sich nach der Operation zufrieden
über deren Ergebnisse geäußert haben mag.
Schlick
Wurm
Kapsa
Dörr
Galke
Vorinstanzen:
LG München II, Entscheidung vom 18.01.2005 - 1M O 3656/03 -
OLG München, Entscheidung vom 08.08.2005 - 17 U 2179/05 -