BGH Urteil vom 27.10.2004 – IV ZR 141/03

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 141/03

Verkündet am: 27. Oktober 2004 Fritz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein _____________________

AGBG §§ 3, 9 Cl; AVB - Krankheitskostenversicherung

Zur Wirksamkeit von Leistungsbeschränkungen in den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung (hier: Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprach- und Sprachübungsbehandlung.

BGH, Urteil vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - LG Hamburg AG Hamburg

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, Wendt und

die Richterin Dr. Kessal-Wulf auf die mündliche Verhandlung vom

27. Oktober 2004

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des Landgerichts Ham-

burg, Zivilkammer 15, vom 15. Mai 2003 wird auf Kosten

des Klägers zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger nimmt die Beklagte als seinen privaten Krankenversi-

cherer auf Erstattung der Kosten einer stimm- und sprechtherapeuti-

schen Behandlung durch eine Atem-, Stimm- und Sprechlehrerin nach

der Methode Schlaffhorst-Andersen (ASSL) in Höhe von 2.500 DM

(1.278,33 €) in Anspruch.

Die Beklagte und der Hamburgische Anwaltverein e.V. schlossen

1986 einen Gruppenversicherungsvertrag über eine Krankheitskosten-,

Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Der Kläger

trat diesem Gruppenversicherungsvertrag als Versicherter bei. Dem Ver-

trag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenver-

sicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche-

rung (AVB-G) der Beklagten zugrunde, in denen u. a. folgendes geregelt

ist:

"§ 3 - Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungs- schutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei- ten, Unfälle und andere in den Allgemeinen Versicherungs- bedingungen der Gruppenversicherung genannte Ereignisse.

Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- gen. ...

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- handlung wegen Krankheit und Unfallfolgen. ...

§ 4 - Umfang des Versicherungsschutzes

(1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Gruppenversicherungsvertrag, den hierfür geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversi- cherung, dem jeweiligen Versicherungsausweis sowie den gesetzlichen Vorschriften. ...

§ 6 - Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

(2) Dem Versicherten ... steht die Wahl unter den niederge- lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. ...

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel au- ßerdem aus der Apotheke bezogen werden. ...

Als Heilmittel gelten

a) physikalisch-medizinische Leistungen ..., wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind.

b) Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, wenn sie vom Logopäden ausgeführt worden ist. ...

Als Hilfsmittel gelten... ."

Aus den "Tarifen 80" der Beklagten ist der Kläger für die ambulan-

te Heilbehandlung nach dem Tarif AD 1 versichert, nach dem Aufwen-

dungen für ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, Leistungen

des Masseurs, des medizinischen Bademeisters oder des Krankengym-

nasten, Hilfsmittel im Sinne des § 6 (3) AVB-G und Leistungen der He-

bamme erstattungsfähig sind.

Der Kläger erkrankte an einer hyperfunktionellen Dysphonie. Sein

Facharzt u.a. für Stimm- und Sprechstörungen verordnete ihm deshalb

Anfang 1999 eine stimm- und sprechtherapeutische Behandlung, zu de-

ren Durchführung er ihn an eine ASSL - die nicht zugleich Logopädin ist -

überwies. Für die erfolgreiche Therapie berechnete ihm diese 2.500 DM.

Die Beklagte verweigert die Erstattung unter Hinweis auf die "Lo-

gopädenklausel" in § 6 (3) Unterabs. b AVB-G, da die Behandlung nicht

durch einen Logopäden vorgenommen worden sei. Der Kläger ist der

Ansicht, die in den AVB-G enthaltene Beschränkung auf Logopäden sei

unwirksam, weil sie gegen die §§ 3 und 9 Abs. 2 AGBG verstoße.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den Vorinstanzen er-

folglos gebliebenes Zahlungsbegehren weiter.

Die Revision hat keinen Erfolg. Der Kläger hat nach dem von ihm

genommenen Tarif keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die erfolgte

Stimm- und Sprechbehandlung. Sein Zahlungsbegehren ist daher unbe-

gründet.

I. Das Berufungsgericht ist der Ansicht, dem Kläger stehe der gel-

tend gemachte Anspruch wegen des Leistungsausschlusses in § 6 (3)

Unterabs. 2 b AVB-G nicht zu. Diese Klausel sei weder überraschend im

Sinne des § 3 AGBG noch benachteilige sie Versicherte entgegen den

Geboten von Treu und Glauben unangemessen (§ 9 AGBG).

II. Das Ergebnis des Berufungsgerichts hält rechtlicher Nachprü-

fung stand.

Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Frage

der Vereinbarkeit der sogenannten Logopädenklausel mit § 9 AGBG

höchstrichterlicher Klärung bedürfe. Diese Frage stellt sich hier indes

nicht. Gleichwohl ist der Senat an die Zulassung gebunden (§ 543 Abs. 2

ZPO).

1. Gemäß § 2 (1) b des Gruppenversicherungsvertrages sind Ver-

tragsgrundlage - woraus sich der Umfang des Versicherungsschutzes

ergibt - die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversi-

cherung für die Krankheitskostenversicherung "Teil I Allgemeine Bedin-

gungen" und "Teil II M-Tarife", zu denen unter anderem die "Tarife 80"

der Beklagten gehören, die die Tarife AD enthalten. Nach § 3 (1) a

AVB-G gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch not-

wendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 3 (2)

Satz 1 AVB-G) Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst

vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen erge-

ben sich nach § 6 (1) AVB-G aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Für den Kläger bestand bei der Beklagten nach übereinstimmen-

dem Parteivortrag im streitgegenständlichen Zeitraum eine Krankheits-

kostenversicherung nach dem Tarif AD 1. Nach Nr. 1.1 der dazu vorge-

legten Tarifbedingungen sind zwar Aufwendungen für alle in den AVB-G

aufgelisteten Hilfsmittel erstattungsfähig. Das gilt aber nicht für die in § 6

(3) AVB-G aufgezählten Heilmittel, zu denen auch die Stimm-, Sprech-

und Sprachübungsbehandlung durch einen nichtärztlichen Behandler ge-

hört. Von den Heilmitteln sind unter Nr. 1.1 der Tarifbedingungen aus-

drücklich nur Aufwendungen für Leistungen des Masseurs, des medizini-

schen Bademeisters und des Krankengymnasten als erstattungsfähig

aufgeführt. Der vom Kläger gewählte und von der Beklagten zugesagte

Versicherungsschutz erstreckt sich mithin von vorneherein nicht auf die

Erstattung der Aufwendungen für eine nicht vom Arzt durchgeführte

Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, um deren Kostenersatz

die Parteien streiten. Auf den Leistungsausschluß in § 6 (3) Unterabs. b

AVB-G kommt es daher nicht an.

Das hat auch der Kläger nach entsprechendem Hinweis des Se-

nats eingeräumt. Er hält dagegen in der Revisionsinstanz nunmehr eine

solche Vertragsgestaltung selbst gemäß §§ 3 und 9 AGBG für unwirk-

sam.

2. Eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen

für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprach-

übungsbehandlung, wie sie der vom Kläger gewählte Tarif vorsieht, be-

gegnet aber keinen rechtlichen Bedenken. Die Vertragsparteien bestim-

men - wie allgemein im Vertragsrecht - auch im Versicherungsvertrags-

recht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer

verschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält,

kann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistun-

gen zu welchen Konditionen er benötigt. Allerdings müssen solche vor-

formuliert durch Allgemeine Geschäftsbedingungen vorgegebenen Ver-

tragsbedingungen vor allem mit dem Recht der Allgemeinen Geschäfts-

bedingungen vereinbar sein. Das ist hier der Fall. Die Bedingungen der

von der Beklagten angebotenen Krankheitskostenversicherung zu der

Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für stimm- und sprechtherapeu-

tische Behandlungen im Tarif AD 1 verstoßen insbesondere nicht gegen

§ 3 AGBG (jetzt: § 305c BGB) und § 9 AGBG (jetzt: § 307 BGB).

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AGBG innewoh-

nender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen ent-

halten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich ab-

weichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht

zu rechnen braucht. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungs-

versprechen in § 3 (1) a AVB-G weit gesteckten Leistungsrahmens, alle

mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu über-

nehmen, wird der Versicherte davon ausgehen, daß dieses Leistungs-

versprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen

nicht ausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -

VersR 2004, 1035 unter II 3 a und vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 -

VersR 1999, 745 unter II 3 a, 4 a). Darauf wird der Versicherte - wie zu-

vor ausgeführt - mit § 6 AVB-G ("Umfang der Leistungspflicht") ausdrück-

lich hingewiesen, aus dessen Absatz 1 sich die Bedeutung des Tarifs für

die Erstattungsfähigkeit deutlich ergibt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai

2004 aaO und vom 17. März 1999 aaO unter II 4 a). Wenn die Beklagte

in Teilbereichen nur die Erstattung von Aufwendungen für die Behand-

lung durch einen Arzt verspricht und sie bei nichtärztlichen Behandlern

dagegen nicht vorsieht, einschränkt oder ausschließt, ist das nicht so

ungewöhnlich, daß darauf der Vorwurf einer "Überrumpelung" gestützt

werden kann. Eine Erwartungshaltung, ihm würden die Aufwendungen

für jedwede Behandler ersetzt, kann der Versicherte daraus vernünfti-

gerweise nicht entwickeln; sie fände in der Vertragsgestaltung keinen

Anhalt.

b) Auch eine Vertragszweckgefährdung im Sinne des § 9 Abs. 2

Nr. 2 AGBG liegt nicht vor. Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Be-

reich der Stimm-, Sprech- und Sprachübungstherapie auf ärztliche Be-

handlung führt nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu,

daß der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko

zwecklos wird (vgl. BGHZ 137, 174, 176). Es wird insbesondere keine

bestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen,

sondern über § 6 (2) AVB-G wird die Erstattungsfähigkeit lediglich auf

die Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte beschränkt.

Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizi-

nisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit

es die nichtärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Heilmittel an-

langt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des ent-

sprechend Vereinbarten (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II

3 b aa). Daß eine Behandlung durch einen Arzt nicht oder zumindest

nicht in angemessener Zeit zu erhalten wäre und der Versicherungs-

schutz deshalb leer liefe, hat der Kläger nicht vorgetragen und ist auch

sonst nicht ersichtlich.

c) Fehl geht schließlich der weitere Einwand des Klägers, die Ver-

tragsgestaltung genüge nicht dem sich aus § 9 AGBG ergebenden

Transparenzgebot (jetzt: § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Die Bedeutung des

Tarifs für die Erstattungsfähigkeit kommt in den AVB-G ausreichend klar

und verständlich zum Ausdruck (§ 6 (1)). Ein schlichtes Abgleichen der

rasch überschaubaren Auflistung in Nr. 1.1 des Tarifs mit den in den

AVB-G erwähnten Heilmitteln ergibt, daß Stimm-, Sprech- und Sprach-

übungsbehandlungen durch Logopäden ebenso wenig wie durch sonsti-

ge nichtärztliche Behandler vom gewählten Tarif erfaßt sind. Damit wer

den dem verständigen Versicherungsnehmer zugleich die wirtschaftli-

chen Nachteile und Belastungen, die diese Versicherungsbedingungen

nach den für ihn erkennbaren Umständen mit sich bringen, deutlich er-

kennbar vor Augen geführt (vgl. BGHZ 147, 354, 362).

Terno Schlichting Seiffert

Wendt Dr. Kessal-Wulf