Oberlandesgericht Köln Urteil vom 21.02.2025 – 20 U 153//24

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 12.06.2024 - 23 O 175/23 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Das Urteil und das angefochtene Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß § 540 Abs. 2 i.V.m. § 313a Abs. 1 Satz 1 ZPO abgesehen.

II.

Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg.

Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Auf die zutreffende Begründung der angefochtenen Entscheidung wird zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen eingangs Bezug genommen.

Der Senat hält auch nach der umfassenden Erörterung in der mündlichen Verhandlung daran fest, dass die Beklagte der Klägerin die Kostenerstattung für die von dieser gewünschten Kinderwunschbehandlung unter Verweis auf das Überschreiten der Altersgrenze von 40 Jahren für Frauen gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 17 der maßgeblichen Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB; überreicht als Anlage BLD1, vgl. Bl. 62 f. LGA) versagen durfte. Die in Streit stehende Klausel hält sowohl einer Kontrolle nach §§ 305 ff. BGB als auch nach §§ 19, 20 AGG stand. Sie verletzt ebensowenig den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz wegen altersdiskriminierender Wirkung.

1.

Das Landgericht hat zutreffend ausgeführt, dass und warum die in Rede stehende Klausel der Kontrolle nach §§ 305 ff. BGB standhält. Insoweit sieht der Senat nur Veranlassung zu den nachfolgenden Anmerkungen.

Es liegt zunächst keine unangemessene Benachteiligung darin, dass die Erstattungsfähigkeit einer künstlichen Befruchtung überhaupt an nähere und zwar u.a. abstrakt-generelle Voraussetzungen wie das Alter der Versicherungsnehmer geknüpft ist. Im Ausgangspunkt schuldet der Krankenversicherer den Ersatz von Aufwendungen nach § 192 Abs. 1 VVG nur im vereinbarten Umfang. Die Vertragsparteien bestimmen - wie allgemein im Vertragsrecht - auch im Versicherungsvertragsrecht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer verschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält, kann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistungen zu welchen Konditionen er benötigt. Den Umfang der zu gewährenden Leistungen darf der Versicherer dabei grundsätzlich im Rahmen seiner unternehmerischen Entscheidung begrenzen, soweit der Vertragszweck nicht gefährdet wird und er mit den jeweiligen Tarifklauseln keine falschen Vorstellungen beim Versicherungsnehmer weckt (vgl. BGH, Urteil vom 18.02.2009 - IV ZR 11/07, juris Rn. 22; Urteil vom 24.03.1999 - IV ZR 90/98, juris Rn. 31).

Ob es sogar zulässig wäre, die Erstattungsfähigkeit einer Kinderwunschbehandlung insgesamt auszuschließen (vgl. außerhalb des Basistarifs bejahend OLG Naumburg, Urteil vom 22.02.2018 - 4 U 17/16, juris Rn. 7 f.; offengelassen OLG Hamm, Beschluss vom 24.08.2021 - 20 U 225/21, juris Rn. 19 f.), kann dahinstehen. Wie das Landgericht zutreffend angenommen hat, höhlt die in dem Tarif der Klägerin vorgesehene eingeschränkte Erstattungsfähigkeit von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung den Vertrag weder seinem Gegenstand nach aus, noch macht die Beschränkung den Vertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos. Der Kern der durch den Versicherer geschuldeten Kostenübernahme für medizinisch notwendige Behandlungen bleibt offensichtlich unangetastet. Auch für Kinderwunschbehandlungen lässt die Klausel insgesamt noch einen weiten Anwendungsbereich.

Es bestehen des Weiteren keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte mit der Klausel treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen versuchte, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. allgemein BGH, Urteil vom 18.02.2009 - IV ZR 11/07, juris Rn. 24 f.). Versicherungsverträgen sind Leistungsbegrenzungen und Leistungsausschlüsse immanent. Diese sind Grundlage einer unterschiedlichen Prämiengestaltung, die auch im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsvertrages zulässig sind. Bei deren Ausgestaltung ist es dem Versicherer bei nicht lebensnotwendigen Behandlungen nicht von vornherein verwehrt, finanzielle Aspekte, vor allem die Begrenztheit der von der Versichertengemeinschaft zur Verfügung gestellten Mittel wie auch das Interesse der Versichertengemeinschaft an einer Begrenzung der Prämien einzubeziehen (OLG Köln, Beschluss vom 24.07.2018 - 9 U 54/18, juris Rn. 19; Beschluss vom 12.09.2018 - 9 U 54/18, juris Rn. 11). Auch das private Krankenversicherungsverhältnis untersteht - sogar in besonderem Maße - den Grundsätzen von Treu und Glauben. Der Versicherungsnehmer muss bei der Inanspruchnahme von besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlungen in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen (vgl. BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85, juris Rn. 25). Bei der insoweit gebotenen Abwägung fällt ins Gewicht, dass der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Erstattung von hohen Behandlungskosten für wenig aussichtsreiche Kinderwunschbehandlungen entgegenzuwirken. Ersichtlich stellen die für die Erstattungsfähigkeit normierten Voraussetzungen in § 4 Abs. 2 Nr. 17 AVB - mit Ausnahme der Bedingung „Ehe / eheähnliche Gemeinschaft“ - auf die medizinische Notwendigkeit (wegen eingeschränkter Fertilität) und die Erfolgsaussichten einer künstlichen Befruchtungsmaßnahme ab.

Auf die weiteren Ausführungen des Landgerichts wird ergänzend Bezug genommen.

2.

Die von der Beklagten starr festgelegte Altersgrenze von 40 Jahren bei Frauen verstößt zudem weder gegen §§ 19 f. AGG, noch ist sie aus sonstigen Gründen willkürlich im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG.

a)

Nach § 19 Abs. 1 Nr. 2 AGG ist u.a. eine Benachteiligung aus Gründen des Geschlechts oder des Alters bei der Begründung, Durchführung und Beendigung zivilrechtlicher Schuldverhältnisse, die eine privatrechtliche Versicherung zum Gegenstand haben, unzulässig. Nach § 20 Abs. 1 Satz 1 AGG ist eine Verletzung des Benachteiligungsverbots nicht gegeben, wenn für eine unterschiedliche Behandlung u.a. wegen des Alters oder des Geschlechts ein sachlicher Grund vorliegt. Nach § 20 Abs. 2 Satz 1 AGG dürfen Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft auf keinen Fall zu unterschiedlichen Prämien oder Leistungen führen. Nach § 20 Abs. 2 Satz 2 i.V.m. § 19 Abs. 1 Nr. 2 AGG ist eine unterschiedliche Behandlung wegen des Alters bei privaten Versicherungsverhältnissen nur zulässig, wenn diese auf anerkannten Prinzipien risikoadäquater Kalkulation beruht, insbesondere auf einer versicherungsmathematisch ermittelten Risikobewertung unter Heranziehung statistischer Erhebungen.

Nach der Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drucks. 16/1780 S. 42 zu § 19 Abs. 1 und S. 45 zu § 20) normiert § 20 Abs. 2 AGG die Voraussetzungen, unter denen bei der Festlegung von Prämien und der Gewährung von Leistungen u.a. Alter und Geschlecht weiterhin als Differenzierungsmerkmale bei der Risikobewertung herangezogen werden dürfen. Die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass eine Ungleichbehandlung auf anerkannten Prinzipien risikoadäquater Kalkulation im Sinne des § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG beruht, trägt der Versicherer (vgl. BT-Drucks. 16/1780 S. 43, 45 zu § 20).

b)

Die in Streit stehende Altersgrenze für den im Tarif der Klägerin grds. eingeschlossenen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine medizinisch notwendige Kinderwunschbehandlung ist nach diesen Maßstäben sachlich gerechtfertigt, weil die Konzeptionswahrscheinlichkeit bei Frauen auch nach dem aktuellen Stand der Reproduktionswissenschaft nach wie vor bereits ab einem Alter von etwa 30 Jahren stetig sinkt und ab Vollendung des 40. Lebensjahres deutlich gemindert ist. Das diesbezügliche Vorbringen der Beklagten genügt der ihr gemäß §§ 19, 20 AGG obliegenden Darlegungslast und ist nach § 531 Abs. 2 ZPO auch insoweit zu berücksichtigen, als es erst in der Berufungsinstanz erfolgt ist, weil das Landgericht die Beklagte auf die Erforderlichkeit weiteren Vorbringens hätte hinweisen müssen.

§ 20 Abs. 2 AGG soll nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers vor Willkür schützen. Die Regelung soll aber nicht die auch im Interesse der Versicherten erforderliche Differenzierung nach dem ex ante beurteilten individuellen Risiko unmöglich machen. Gerade diese Differenzierung gehört zu den Grundprinzipien der privatrechtlichen Versicherung. Satz 3 der Vorschrift regelt insoweit die Voraussetzungen, unter denen u.a. das Alter bei der Festlegung der Prämien und Leistungen herangezogen werden darf, wobei die Heranziehung des Merkmals Alter dabei auf anerkannten Prinzipien risikoadäquater Kalkulation beruhen muss (vgl. BT-Drucks. 16/1780 S. 45). Nach dem Sinn und Zweck der Regelung, Willkür und Diskriminierung auszuschließen, muss nach dem Dafürhalten des Senats bereits die objektiv zu treffende Feststellung genügen, dass es sich um eine auf Grundlage gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse hergeleitete und insbesondere nach vorhandenen Statistiken sachlich gerechtfertigte Altersgrenze handelt.

Dies ist der Fall. Es geht nicht um die Kalkulation der konkreten Höhe der Prämie, sondern um die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Leistungspflicht für die in § 1 Abs. 2 lit. a) Nr. 3 AVB eigenständig als Versicherungsfall geregelte Kinderwunschbehandlung eintritt. Es leuchtet ohne Weiteres ein, dass der Krankenversicherer zur Beschränkung seiner Leistungsausgaben und damit zugleich zur Begrenzung künftiger Prämien im Interesse der gesamten Versichertengemeinschaft die Kosten für eine Kinderwunschbehandlung nur dann zu tragen bereit ist, wenn Kostenaufwand und Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung in einem angemessenen Verhältnis stehen. Es entspricht unzweifelhaft gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen, dass die Fortpflanzungsfähigkeit von Frauen besonders eng mit ihrem Alter zusammenhängt. Wissenschaftlich erwiesen ist ebenso, dass die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen künstlichen Befruchtung mit zunehmenden Alter einer Frau ganz erheblich sinkt. Spiegelbildlich steigt das Risiko unnützer Kostenaufwendungen mit zunehmendem Alter der Versicherungsnehmerin stark an. Schon deshalb stellt sich die grundsätzliche Heranziehung des Alters bei der Festlegung der Leistungsvoraussetzungen für eine Kinderwunschbehandlung als ein taugliches Merkmal einer risikoadäquaten Kalkulation im Sinne des § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG dar.

aa)

Die Heranziehung der durch das IVF-Register (https://www.deutsches-ivf-register.de/; kurz: D·I·R) umfassend dokumentierten statistischen Daten zur Bestimmung der Erfolgswahrscheinlichkeit einer künstlichen Befruchtung in Abhängigkeit von dem Lebensalter der Frau entspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. BGH, Urteil vom 20.05.2020 - IV ZR 125/19, juris Rn. 15; Urteil vom 04.12.2019 - IV ZR 323/18, juris Rn. 10; Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04, juris Rn. 20 ff.). Eine Altersgrenze von 40 Jahren ist nach wie vor angemessen und keinesfalls willkürlich. Noch in dem aktuellsten Bericht wird ausweislich des Auszugs aus dem D·I·R JAHRBUCH 2023 ausdrücklich die Vollendung des 40. Lebensjahres der Frau als die maßgebliche Schwelle für ein deutliches Absinken der Schwangerschafts- und Geburtenraten nach IVF-Behandlungen genannt (vgl. S. 6, abzurufen über https://www.deutsches-ivf-register.de/perch/resources/dir-jahrbuch-2023-sonderausgabe-fuer-paare.pdf).

Aus der zuletzt veröffentlichten Tabelle für das Jahr 2022 ergibt sich eine Schwangerschaftsrate von 21,8 % für 40-jährige, von 20,1 % für 41-jährige und von 12,8 % für 42-jährige Frauen (vgl. S. 6 des Auszugs aus dem Jahrbuch 2023):

Selbst unter Heranziehung dieser neuesten statistischen Erhebungen entspricht es erkennbar noch dem Gebot risikoadäquater Kalkulation, wenn der Versicherer den Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine künstliche Befruchtung u.a. davon abhängig macht, dass die Frau zu der Zeit der Behandlung das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

In der Gesetzesbegründung zu § 20 Abs. 2 AGG ist außerdem ausdrücklich von dem „ex ante beurteilten individuellen Risiko“ die Rede (vgl. BT-Drucks. 16/1780, S. 45). Die Klägerin hat den Versicherungsvertrag bereits im Jahr 2012 abgeschlossen (Versicherungsbeginn: 01.11.2012). Die Schwangerschaftsrate sank, wie die Beklagte zutreffend unter Bezugnahme auf den entsprechenden D·I·R Jahresbericht für das Jahr 2012 (S. 22) vorträgt, im Jahr 2012 noch viel deutlicher mit der Vollendung des 40. Lebensjahres:

bb)

Der Senat verkennt dabei nicht, dass der Bundesgerichtshof für den - hier jedoch nicht vorliegenden - Fall einer durch die Versicherungsbedingungen nicht näher eingeschränkten Erstattungsfähigkeit einer Kinderwunschbehandlung entschieden hat, dass die medizinische Notwendigkeit einer IVF/ICSI-Behandlung zur Heilbehandlung wegen Krankheit (iSv § 1 MB/KK 94) erst dann zu verneinen ist, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (vgl. BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 ff., zitiert nach juris Rn. 23). Keiner Entscheidung bedarf insoweit, ob die Beklagte bei der eigenständigen Regelung bzw. Begrenzung der Erstattungsfähigkeit einer künstlichen Befruchtung auch auf die Lebendgeburtrate abstellen dürfte. Es kann dem Versicherer aber jedenfalls nicht verwehrt werden, in maßvollem Umfang eine generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelung bei der konkreten Ausgestaltung und Kalkulation der von ihm angebotenen Tarife zu treffen, zumal zu berücksichtigen ist, dass es hier nicht um eine lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit geht. Ist die in Aussicht genommene Behandlung nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so ist es vertretbar, einen höheren Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit vorauszusetzen (vgl. allgemein BGH, Urteil vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 ff., zitiert nach juris Rn. 17). Von diesem Ermessen hat die Beklagte hier unter Rückgriff auf die statistischen Werte durch die Festlegung der Altersgrenze von 40 Jahren angemessen Gebrauch gemacht, selbst wenn sich die neuesten statischen Daten auch zur Begründung einer Altersgrenze von 42 Jahren heranziehen ließen.

cc)

Gewisse Härten im Einzelfall sind bei entsprechenden Klauseln stets unvermeidbar. Nicht zu beanstanden ist deshalb auch, dass die Beklagte bei Frauen kumulativ ein Alter von unter 40 Jahren und eine konkrete Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung für die Erstattungsfähigkeit der Kosten voraussetzt und einer älteren Versicherungsnehmerin mithin nicht die Möglichkeit eröffnet, eine bestimmte Erfolgswahrscheinlichkeit aufgrund individueller Umstände im konkreten Einzelfall nachzuweisen. Auch die individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit wird in der Regel nicht ohne Rückgriff auf das Lebensalter und die statistischen Erfahrungswerte zu bestimmen sein. Die Beklagte verhindert so von vornherein zusätzliche zeit- und kostenintensive Streitigkeiten im Zusammenhang mit einer evtl. nur mit sachverständiger Hilfe zu erstellende Prognosebeurteilung.

dd)

Weiteres Vorbringen der Beklagten zu ihrer konkreten Kalkulation ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht zu verlangen. Je offensichtlicher die sachliche Rechtfertigung einer Altersregelung aufgrund allgemein zugänglicher Statistiken ist, desto geringer sind auch die Anforderungen, die an eine spezifischere Begründung der altersabhängigen Leistungsbegrenzung durch den Versicherer vernünftigerweise noch zu stellen sind (vgl. allgemein dazu BeckOGK/Mörsdorf [1.7.2024], § 20 AGG Rn. 63; MüKoBGB/Thüsing, 10. Aufl. [2025], § 20 AGG Rn. 63 f.; Staudinger/Serr [2020], § 20 AGG Rn. 61). § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG will dem Versicherer keine unnötigen Bürden zur förmlichen Rechtfertigung seiner unternehmerischen Entscheidungen auferlegen, sondern nur eine Ungleichbehandlung aus unsachlichen und nicht zu billigenden Motiven verhindern. Es stehen hier keine undurchsichtigen, für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer kaum noch nachvollziehbaren Überlegungen im Raum, die etwa einer Überprüfung durch einen Versicherungsmathematiker bedürften. Die Klägerin erläutert auch nicht, welche „anerkannten Prinzipien risikoadäquater Kalkulation“ missachtet worden sein sollten. Von dem Versicherer, der nach den vorstehenden Ausführungen die Grenzen seines unternehmerischen Ermessens ersichtlich nicht in altersdiskriminierender Weise überschritten hat, kann zudem nicht verlangt werden, dass er gesonderte und weitergehende versicherungsmathematische Berechnungen zu der von ihm vorgenommenen Risikobewertung vorlegt. Dabei muss auch beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der konkreten Formulierung des Wortlauts des § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG ersichtlich die Kalkulation der Prämienhöhe im Blick hatte (vgl. BT-Drucks. 16/1780 S. 45).

ee)

Der Senat hält überdies daran fest, dass die Altersgrenze von 40 Jahren für Frauen mit einer gesetzlichen Krankenversicherung, die der Gesetzgeber in § 27a Abs. 3 SGB V vorsieht und die damit für den größten Teil der Bevölkerung gilt, durchaus deutlich unterstreicht, dass von einer willkürlichen Festlegung der Beklagten nicht die Rede sein kann. An sich richtig ist zwar der Hinweis der Klägerin, dass der Bundesgerichtshof - indes gerade zu Lasten privat Versicherter - entschieden hat, dass den Vorschriften des Sozialgesetzbuches V kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden kann (vgl. BGH, Beschluss vom 05.07.2017 - IV ZR 116/15, juris Rn. 20; Urteil vom 24.06.2015 - IV ZR 181/14, juris Rn. 22). Auch mag es sich bei der Kinderwunschbehandlung im Sinne des § 27a SGB V um einen besonders geregelten Leistungsfall innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung handeln. Deshalb verbietet sich bei der hier unter Diskriminierungsaspekten vorzunehmenden Beurteilung der Angemessenheit der Altersgrenze aber nicht der Vergleich mit der gesetzlichen Regelung in § 27a SGB V und der dazu ergangenen Rechtsprechung. § 27a SGB V verletzt nach verfassungsgerichtlicher sowie aktueller höchst- und obergerichtlicher Rechtsprechung in Anbetracht der reproduktionsmedizinischen Statistiken und Erkenntnisse weder den Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 GG noch sonstiges Verfassungsrecht (vgl. im Einzelnen BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 - 1 BvL 5/03, juris Rn. 30 ff.; BSG, Urteil vom 03.03 2009 - B 1 KR 12/08 R, juris Rn. 10 ff.; im Ergebnis ebenso BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 8/19 R, juris Rn. 19; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.03.2023 - L 4 KR 384/22, juris Rn. 43 ff.).

ff)

Eine unerträgliche Härte liegt in der Regelung für die Klägerin im Übrigen deshalb nicht, weil die Altersgrenze für Kinderwunschbehandlungen in den Bedingungen unmissverständlich formuliert und gut zu finden ist. Die Klägerin musste sich seit dem Abschluss des Vertrags darüber im Klaren sein, dass sie eine Erstattung für eine Kinderwunschbehandlung nur unter der Voraussetzung erhalten kann, dass die Behandlung noch vor der Vollendung ihres 40. Lebensjahres stattfindet. Sie hätte sich nach anderen Tarifen umsehen können.

2.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

3.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO), liegen nicht vor. Die maßgeblichen Rechtsfragen sind höchstrichterlich geklärt oder jedenfalls nicht umstritten. Im Übrigen handelt es sich bei der Kontrolle der in Streit stehenden Klausel um eine tatrichterliche Würdigung im Einzelfall.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 8.000 €