BGH Urteil vom 24.06.2009 – IV ZR 212/07

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 212/07

Verkündet am: 24. Juni 2009 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

MB/KK 94 § 4 (4)

Zur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung,

die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch

die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich

geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt.

BGH, Urteil vom 24. Juni 2009 - IV ZR 212/07 - LG Köln AG Köln

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden

Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und die Richte-

rin Harsdorf-Gebhardt auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2009

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des

Landgerichts Köln vom 27. Juni 2007 wird auf Kosten

des Klägers zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger, der Erstattung restlicher Krankenhauskosten verlangt,

unterhält seit Oktober 2004 bei der Beklagten eine private Krankheits-

kostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungs-

bedingungen der Beklagten zugrunde, deren Teil I den §§ 1 bis 19

MB/KK 94 entspricht (vgl. Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. S. 1805 ff.). Teil II

enthält die Tarifbedingungen (im Folgenden: TB), die jeweils einzelnen

Vorschriften der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugeordnet

sind.

Sie ergänzen die Bestimmung in § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 über

den in der Krankheitskostenversicherung zugesagten Versicherungs-

schutz wie folgt:

Nr. 1 Preisliche Angemessenheit

Die Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst ver- einbarte Leistungen werden - soweit sich aus § 4 MB/KK 94 einschließlich der Nummern 9 bis 13 TB nichts anderes ergibt - bis zu angemessenen Beträgen anerkannt.

Zu der Bestimmung über die freie Wahl unter öffentlichen und pri-

vaten Krankenhäusern in § 4 (4) MB/KK 94 heißt es in der sich anschlie-

ßenden Tarifbedingung:

Nr. 12 Angemessene Entgelte

(1) Für Krankenhäuser, die dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausent- geltgesetz unterliegen, bestimmt sich die Angemessenheit des Entgelts durch die genannten Rechtsgrundlagen in der jeweils gültigen Fassung.

(2) Entgelte, die nicht nach Abs. 1 zu berechnen sind, gel- ten als angemessen, sofern sie die im Vergleich zu dem durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Kranken- hausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 50% überschreiten.

Schließlich bestimmt ein Krankheitskostentarif, der als Teil III in

Verbindung mit den Teilen I und II gültig ist, dass die Kosten einer stati-

onären Behandlung zwar zu 100% erstattet werden, aber begrenzt auf

den erstattungsfähigen Rechnungsbetrag.

Der Kläger wurde am 8./9. August 2005 in einer Sportklinik, die

nicht der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltge-

setz unterliegt, wegen eines Knorpel- und Innenmeniskusschadens am

linken Knie stationär behandelt. Die Rechnung belief sich auf 4.081,20 €.

Im Hinblick auf die Obergrenze von 150% des durchschnittlichen, nach

der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz

zu berechnenden Entgelts erstattete die Beklagte 2.615,68 €.

Das Amtsgericht hat dem Kläger nach Abzug eines Selbstbehalts

weitere 1.395,08 € zugesprochen. Auf die Berufung der Beklagten hat

das Landgericht die Klage abgewiesen. Mit der Revision begehrt der

Kläger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils.

Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hält die Vorschrift der Nr. 12 (2) TB im Ge-

gensatz zum Amtsgericht nicht für intransparent (§ 307 Abs. 1 Satz 2

BGB). Vielmehr werde dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hin-

reichend klar und deutlich, wie sich der Erstattungsbetrag bei einer stati-

onären Heilbehandlung errechne. Er müsse den exakten Betrag nicht

selbst aus dem Bedingungswerk herauslesen können. Ohne eine be-

stimmte Abstraktion sei eine über den Einzelfall hinausgehende Rege-

lung nicht möglich. Wenn der Versicherungsnehmer wissen wolle, wie

sich die ausbedungene Leistungsbegrenzung konkret auswirke, müsse er

sich durch Nachfragen sachkundig machen.

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

1. § 307 Abs. 3 BGB steht einer Kontrolle der streitigen Klausel

nicht entgegen. Nr. 12 TB gestaltet das in § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94

gegebene Hauptleistungsversprechen näher aus im Sinne der schon in

Nr. 1 TB vorgesehenen Beschränkung der zu erstattenden Aufwendun-

gen auf angemessene Beträge. Solche Klauseln sind kontrollfähig (vgl.

BGHZ 152, 262, 265).

2. Soweit das Amtsgericht angenommen hat, die Klausel verstoße

schon deshalb gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB),

weil dem Versicherungsnehmer die mit ihr bestimmte Einschränkung der

Leistungspflicht des Versicherers im Rahmen des Gesamtklauselwerks

nicht hinreichend deutlich werde, ist dem nicht zu folgen. Auf die Be-

schränkung des Versicherungsschutzes "bis zu angemessenen Beträ-

gen" wird schon in der Tarifbedingung Nr. 1 zu § 1 (1) Buchst. a MB/KK

94 hingewiesen. Diese Tarifbedingung enthält zudem einen ausdrückli-

chen Hinweis auf § 4 MB/KK und die dazu vereinbarten Tarifbedingun-

gen unter Nr. 9 bis 13, also auch auf die Nr. 12 TB. Letztere lässt den

durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer mit

hinreichender Deutlichkeit erkennen, welche von Krankenhäusern gefor-

derte Entgelte vom Versicherer noch als angemessen und daher erstat-

tungsfähig angesehen werden. Die Klausel findet sich nicht an versteck-

ter Stelle, sondern im Anschluss an die in § 4 (4) MB/KK 94 geregelte

freie Wahl des Versicherungsnehmers unter öffentlichen und privaten

Krankenhäusern, für die sie Bedeutung haben kann. Sie steht auch nicht

in Widerspruch mit der in Teil III der Tarifbedingungen unter A vorgese-

henen Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in Höhe von

100% (statt nur 90% der Kosten etwa einer Psychotherapie oder von

Heilmitteln). Denn diese Prozentsätze beziehen sich nach der Bestim-

mung zu C des Teils III der Tarifbedingungen stets auf den erstattungs-

fähigen Rechnungsbetrag. Teil III verweist abschließend auf die Teile I

und II und damit auch auf die Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von

Krankenhauskosten in Nr. 12 TB.

Allein aus der in Nr. 12 TB vorgesehenen Beschränkung der Leis-

tungspflicht bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern an sich ergibt

sich auch kein Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB. Der Versicherungs-

nehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen

grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskosten-

versicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsverspre-

chen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht

ausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR

2004, 1035 unter II 3 a; vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR

2006, 497 Tz. 15). Darauf wird der Versicherungsnehmer - wie darge-

legt - auch ausreichend hingewiesen.

3. a) Die Revision beanstandet zwar nicht, dass sich allein aus

Nr. 12 TB ohne Rückfrage beim Versicherer der exakte Erstattungsbe-

trag nicht entnehmen lässt. Eine Klausel, die von den Erwartungen des

Versicherungsnehmers deutlich abweiche und mit der er nicht zu rech-

nen brauche, sei jedoch überraschend i.S. von § 305c Abs. 1 BGB (vgl.

Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO), zumindest aber intransparent und

deshalb unwirksam. Das treffe hier für die Kappungsgrenze zu, weil sie

auf 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung oder das Kranken-

hausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte bezogen sei. Dieser Referenz-

rahmen sei für eine Privatklinik weder "vorgegeben" noch überhaupt

maßgebend. Privatkliniken orientierten sich vielmehr an Marktpreisen. Es

sei willkürlich, stattdessen auf die für öffentliche Krankenhäuser gelten-

den Regelungen zurückzugreifen. Angemessene Fallpauschalen privater

Krankenhäuser könnten um 900% über den Preisen öffentlich geförderter

Häuser liegen (BGHZ 154, 154, 156). In Wahrheit bewirke Nr. 12 (2) TB

nicht eine Beschränkung auf angemessene Preise, sondern der Sache

nach eine von Teil III der Tarifbedingungen abweichende, von vornherein

auf einen Bruchteil der Kosten beschränkte Erstattung, die aber nicht of-

fen gelegt, sondern verschleiert werde. Damit werde die freie Klinikwahl

wesentlich stärker eingeschränkt, als dem durchschnittlich aufmerksa-

men Leser der Bedingungen erkennbar werde.

b) Auch unter diesem Blickwinkel lässt sich indessen weder ein

Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB, noch ein solcher gegen das Transpa-

renzgebot oder eine unangemessene Benachteiligung des Versiche-

rungsnehmers feststellen.

aa) Dass die Beschreibung der Kappungsgrenze, die als Basis auf

die Krankenhausentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung oder

dem Krankenhausentgeltgesetz zurückgreift, für sich genommen gegen

das Überraschungsverbot des § 305c Abs. 1 BGB verstößt, ist nicht er-

sichtlich. Denn eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der

Versicherungsnehmer - wie dargestellt - rechnen muss, bedarf einer An-

knüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte

entnommen wird, ist das für sich genommen weder überraschend i.S.

von § 305c Abs. 1 BGB noch intransparent i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2

BGB. Dass sich die Intransparenz nicht schon daraus herleiten lässt,

dass der Versicherungsnehmer die Konkrete Leistungspflicht der Höhe

nach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann, räumt die Revision

selbst ein. Die Klarheit und Durchschaubarkeit der Versicherungsbedin-

gungen würde dadurch, dass ihnen die in Bezug genommene Bundes-

pflegesatzverordnung sowie das Krankenhausentgeltgesetz im Wortlaut

beigefügt würden, nicht verbessert. Das Transparenzgebot verlangt eine

dem Versicherungsnehmer verständliche Darstellung insbesondere der

von ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen nur soweit, wie

dies den Umständen nach gefordert werden kann (BGHZ 147, 354, 372;

141, 137, 143; Römer in Römer/Langheid, VVG 2. Aufl. Vorbem. zu § 1

Rdn. 14). Diesen Anforderungen wird § 12 TB gerecht.

bb) Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel könnten sich al-

lerdings unter dem Gesichtspunkt der Transparenz oder jedenfalls einer

unangemessenen Benachteiligung ergeben, wenn die geregelte Be-

schränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führt, dass

deren geforderte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden; damit

würde zugleich die versprochene (§ 4 Abs. 4 MB/KK) freie Wahl unter

den öffentlichen und privaten Krankenhäusern eingeschränkt.

(1) Die Kosten für private Kliniken sind grundsätzlich höher als die

in der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz

berücksichtigten Kosten, zu denen insbesondere wesentliche Investiti-

onskosten nicht gehören (vgl. BGHZ 154, 154, 160 ff.). Reine Privatklini-

ken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Preise so günstig zu

gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Häuser. Dem

kann der Krankenversicherer, auch wenn er aus Gründen der Kosten-

dämpfung an die Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser anknüpft,

grundsätzlich dadurch angemessen Rechnung tragen, dass er seine

Obergrenze deutlich über 100% der von öffentlichen Häusern geforder-

ten Preise zieht. Auf diese Weise können allerdings nur gleichartig gebil-

dete Preise verglichen werden. In der von der Revision angesprochenen

Entscheidung ging es dagegen um einen Vergleich zwischen Fallpau-

schalen einerseits und tagesgleichen Pflegesätzen andererseits (BGHZ

154, 154, 156). Daraus ergab sich der Eindruck, die Fallpauschale des

privaten Krankenhauses liege neunmal höher als die Preise öffentlich ge-

förderter Krankenhäuser.

(2) Der Kläger hat nicht behauptet, dass auch andere Privatklini-

ken für die bei ihm durchgeführte Operation oder andere ärztliche Leis-

tungen Entgelte berechnen, die die Kappungsgrenze des § 12 Abs. 2 TB

überschreiten. Demgegenüber hat die Beklagte in den Tatsacheninstan-

zen darauf hingewiesen, dass sich die durchschnittlichen Entgelte öffent-

lich geförderter Krankenhäuser heute ebenfalls nach Fallpauschalen (Di-

agnosebezogenen Fallgruppen) bestimmen, die zwischen den Kranken-

kassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ausgehandelt wür-

den. Die Beklagte hat behauptet, der ganz überwiegende Teil der Privat-

kliniken rechne anhand von Sätzen ab, die unterhalb der hier vereinbar-

ten Kappungsgrenze lägen. Diesem Vorbringen hat der Kläger nicht wi-

dersprochen und insbesondere keine Beweisanträge etwa dahin gestellt,

dass die Preise privater Kliniken ganz allgemein und insbesondere für

die bei ihm durchgeführte Meniskusoperation in der Regel wesentlich

über den in Nr. 12 (2) TB vorgesehenen 150% lägen. Der Kläger ist aber

für die Tatsachen beweispflichtig, aus denen er eine Unwirksamkeit von

Vertragsklauseln nach §§ 305c, 307 BGB herleitet (vgl. BGH, Urteil vom

21. November 1995 - XI ZR 255/94 - NJW 1996, 388 unter II 2 b bb

m.w.N.).

Deshalb kann nicht festgestellt werden, dass die hier in Nr. 12 (2)

TB gezogene Obergrenze für Entgelte privater Kliniken den Versiche-

rungsnehmer unangemessen benachteiligt oder seine Wahlfreiheit zwi-

schen öffentlichen und privaten Krankenhäusern beeinträchtigt.

Terno Dr. Schlichting Wendt

Felsch Harsdorf-Gebhardt

Vorinstanzen:

AG Köln, Entscheidung vom 10.10.2006 - 146 C 119/06 -

LG Köln, Entscheidung vom 27.06.2007 - 23 S 69/06 -