BGH Urteil vom 18.01.2006 – IV ZR 244/04

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 244/04

Verkündet am: 18. Januar 2006 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja _____________________

AVB Krankheitskostenversicherung (§§ 4 (1), 5 (1) g MB/KK 94)

Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewähl- ten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.

BGH, Urteil vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - LG Köln AG Köln

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno und die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und

Dr. Franke auf die mündliche Verhandlung vom 18. Januar 2006

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil der 23. Zi-

vilkammer des Landgerichts Köln vom 29. September

2004 aufgehoben.

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsge-

richts Köln vom 30. März 2004 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtsmittelzüge.

Von Rechts wegen

Die Parteien streiten um die Erstattung von Sachkosten einer

zahnärztlichen Behandlung des Klägers.

Der Kläger hält bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-

versicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen seit dem 1. Juli 1998

u.a. die Tarifbedingungen (TB) des Tarifes "ECO 2500" zugrunde. Dieser

sieht eine grundsätzliche Erstattung von Zahnbehandlungskosten in Hö-

he von 90% vor. Zur Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher Be-

handlung heißt es in Nr. 10b (1) TB:

"Die Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher und kie- ferorthopädischer Behandlung richtet sich nach den in der Sachkostenliste des versicherten Tarifes genannten Leis- tungsinhalten und Höchstpreisen, soweit nichts anderes vereinbart ist."

Der zweiseitigen - ausdrücklich auch für den Tarif "ECO 2500" gül-

tigen - Sachkostenliste, die fortlaufend nummeriert einzelne Leistungsin-

halte mit Preisobergrenzen benennt, sind u.a. folgende "Informationen

zur Sachkostenliste" vorangestellt:

"1. Die Liste bezeichnet abschließend die Leistungen, die von einem Zahnarzt/einer Zahnärztin oder einem zahntech- nischen Labor als Sachkosten gemäß § 9 GOZ erbracht werden und im Rahmen des Versicherungsschutzes erstat- tungsfähig sind.

2. … Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie über den genannten liegen, sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. …"

2002 unterzog sich der Kläger einer zahnärztlichen Behandlung,

für die ihm insgesamt 12.235,46 € in Rechnung gestellt wurden, davon

6.572,22 € Laborkosten. Unter Hinweis auf die Geltung der Sachkosten-

liste verweigerte die Beklagte die Regulierung des Laboranteils in Höhe

von 2.726,85 €.

Das Amtsgericht hat die auf diesen Betrag gerichtete Zahlungs-

klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Berufungsge-

richt, dessen Entscheidung in RuS 2005, 208 veröffentlicht ist, den Ver-

sicherer antragsgemäß verurteilt. Mit seiner Revision erstrebt dieser die

Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils.

Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des Berufungsur-

teils und zur Abweisung der Klage.

I. Das Berufungsgericht hält die Sachkostenliste gemäß § 307

Abs. 1 Satz 2 BGB für intransparent. Sie beruhe auf der sog. BEL-Liste

(Bundeseinheitliches Verzeichnis zahntechnischer Leistungen nach § 88

SGB V), auf deren Grundlage nach seiner ständigen Rechtsprechung

nicht abgerechnet werden dürfe. Die Üblichkeit erstattungsfähiger Preise

an den Maßstäben der BEL-Liste auszurichten, verkenne die Unter-

schiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die

mit der Sachkostenliste verbundenen erheblichen Erstattungskürzungen

würden dem Versicherungsnehmer nicht deutlich. Vielmehr suggeriere

ihm Nr. 1 der "Informationen zur Sachkostenliste", dass es sich bei den

Beträgen der Sachkostenliste um die tatsächlichen Ansätze der Labore

handele. Dass diese in Wirklichkeit höher sein könnten und insoweit

nicht erstattungsfähig seien, bleibe unklar.

II. Diese Ausführungen halten rechtlicher Nachprüfung bereits im

Ansatz nicht stand.

1. Das Berufungsgericht verstellt sich durch seinen sogleich vor-

genommenen vergleichenden Rückgriff auf die BEL-Liste den Blick auf

die im konkreten Fall maßgeblichen Rechtsgrundlagen des zu gewäh-

renden Versicherungsschutzes. Dieser ergibt sich allein aus dem zwi-

schen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den Allgemei-

nen Versicherungsbedingungen und den diese ergänzenden Tarifen und

Tarifbedingungen (vgl. BGHZ 154, 154, 166; Senatsurteil vom 19. Mai

2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1). Zwar ist das für die

Krankenversicherung des Klägers geltende Bedingungswerk nur rudi-

mentär zu den Akten gereicht worden. Gleichwohl ist dem Senat eine

abschließende Entscheidung über die Berechtigung des vom Kläger er-

hobenen Erstattungsanspruchs auf der insoweit unstreitigen Vertrags-

grundlage möglich. Diese enthält keinen Anhalt dafür, dass die BEL-

Liste auf den vereinbarten Leistungsumfang in irgendeiner Weise Ein-

fluss nehmen könnte. Auch wenn diese Liste möglicherweise als Vorbild

für die Sachkostenliste der Beklagten gedient haben oder deren Einfüh-

rung durch die Abschaffung der BEL-Liste zum 1. Januar 1998 motiviert

gewesen sein sollte, ist die über den gewählten Tarif geltende Sachkos-

tenliste allein für die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten

maßgeblich.

2. Zutreffend geht das BG allerdings davon aus, dass Nr. 10b (1)

TB zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen zählt, da sie

- unabhängig von ihrer Bezeichnung im Einzelfall - eine Bestimmung mit

Regelungscharakter ist, die einer Vielzahl von Versicherungsverträgen

ohne Rücksicht auf individuelle Verschiedenheiten der einzelnen Wag-

nisse zugrunde gelegt wird (vgl. Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl.

Vorbem. I Rdn. 13, 13b). Das gilt gleichermaßen für die Sachkostenliste.

Auch sie hat insofern Regelungsgehalt, als sie unmittelbar die Erstat-

tungsfähigkeit einzelner Rechnungsposten festlegt. Ob dies in gleicher

Weise für die vorangestellten "Informationen zur Sachkostenliste" gilt,

die den Regelungsgehalt des Nr. 10b (1) TB nur erläutern, kann dage-

gen dahinstehen. Die "Informationen" bestimmen jedenfalls nachhaltig

das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers vom In-

halt der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, auf dessen Sicht es

bei der Auslegung allein ankommt (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und

ständig).

3. Vor diesem Hintergrund begegnet die von der Beklagten ge-

wählte Vertragskonstruktion, wonach die erstattungsfähigen zahnärztli-

chen Sachkosten ihrer Art nach abschließend und ihrer Höhe nach be-

grenzt in einer Art Anhang zu dem jeweils gewählten Tarif aufgelistet

werden, keinen rechtlichen Bedenken (vgl. zur Zulässigkeit von Verwei-

sungen in AGB auf Anlagen BGH, Urteil vom 1. Februar 1996 - I ZR

44/94 - NJW 1996, 2374 unter II 2 a). Der Senat kann die Allgemeinen

Versicherungsbedingungen selbständig auslegen, da deren unterschied-

liche Auslegung durch verschiedene Berufungsgerichte denkbar ist (vgl.

BGH, Urteil vom 5. Juli 2005 - X ZR 60/04 - zur Veröffentlichung in

BGHZ 163, 321 bestimmt).

a) Insbesondere liegt der vom Berufungsgericht angenommene

Verstoß gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB

nicht vor. § 10b (1) TB lässt den durchschnittlichen, um Verständnis be-

mühten Versicherungsnehmer den ihm mit der Sachkostenliste verspro-

chenen Sachkostenersatz einschließlich der damit verbundenen wirt-

schaftlichen Nachteile und Belastungen klar und durchschaubar erken-

nen (vgl. BGH, Urteil vom 11. Mai 2005 - IV ZR 25/04 - VersR 2005, 976

unter 1 c aa und bb; BGHZ 141, 137, 143). Sowohl die Geltung der

Sachkostenliste an sich als auch die mit ihr verbundenen Beschränkun-

gen bei Art und Höhe erstattungsfähiger Sachkosten werden mit weni-

gen und leicht verständlichen Worten vermittelt. Danach weiß der Versi-

cherungsnehmer, dass ihm von den Zahnbehandlungskosten ohnehin

uneingeschränkt 90% erstattet werden. Die TB 10 betrifft lediglich den

Teilbereich der Sachkosten. Sie will - für den Versicherungsnehmer wie-

derum deutlich auszumachen - eine Begrenzung durch Einführung von

Höchstpreisen herbeiführen. Das setzt die Anknüpfung an bestimmte

Sachkosten voraus, die in der Liste dann im Einzelnen abschließend

aufgeführt werden. Dieses Verständnis wird durch Nr. 2 der "Informatio-

nen zur Sachkostenliste" zusätzlich verstärkt, wonach "... Leistungen,

die nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie über den

genannten liegen, ... nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes“

sind. Eine weitergehende Unterrichtung kann und braucht aus Transpa-

renzgesichtspunkten nicht geleistet zu werden. Will der Versicherungs-

nehmer vor Vertragsschluss ermessen, wie sich diese Begrenzung bei

möglichen prothetischen Versorgungsmaßnahmen im Einzelnen auswir-

ken können, liegt es zwar bei ihm, sich vorher sachkundig zu machen.

Von dem generellen Umfang des angebotenen Versicherungsschutzes

einschließlich seiner Grenzen kann er sich aber - entgegen der Auffas-

sung der Revisionserwiderung - ein realistisches Bild machen.

Dem steht die vom Berufungsgericht in diesem Zusammenhang

herangezogene Nr. 1 der "Informationen" mit ihrem erläuternden Hinweis

auf die gemäß § 9 GOZ zu erbringenden Leistungen nicht entgegen.

Hieraus wird ein verständiger Versicherungsnehmer auch ohne rechtli-

che Vorbildung nicht schließen können, dass die in der Sachkostenliste

enthaltenen Ansätze mit den tatsächlichen Ansätzen der Labors iden-

tisch sind. Nr. 1 der "Informationen" spricht nicht von einer Erstattungs-

fähigkeit im Rahmen des § 9 GOZ, sondern unmissverständlich von Er-

stattungsfähigkeit "im Rahmen des Versicherungsschutzes". Diese Er-

stattungsfähigkeit muss mit erbrachten Leistungen nach § 9 GOZ zu-

sammentreffen.

b) Auch im Übrigen begegnet die Vereinbarung der Sachkostenlis-

te keinen rechtlichen Bedenken.

(1) Ein Verstoß gegen das Überraschungsverbot des § 305c

Abs. 1 BGB liegt nicht vor. Ein Versicherungsnehmer wird in Anbetracht

des durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen grundsätzlich

weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung

davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer

Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl.

Senatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II

3 a). Darauf wird der Versicherungsnehmer mit Nr. 10b (1) TB, der die

Bedeutung der Sachkostenliste des jeweiligen Tarifs für die konkrete Er-

stattungsfähigkeit ausdrücklich hervorhebt, deutlich hingewiesen.

(2) Ebenso wenig weicht die Geltung der Sachkostenliste von we-

sentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307

Abs. 2 Nr. 1 BGB). In diesem Zusammenhang können Regelungen aus

dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa insbeson-

dere die BEL-Liste, nicht herangezogen werden. Private Versicherungen

sind nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eige-

nen Vertragszweck zu beurteilen. Die Gesetze zur Sozialversicherung

geben wegen ihrer Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraus-

setzungen insoweit keinen tauglichen Maßstab für die Beurteilung, ob

der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unange-

messen benachteiligt wird (vgl. BGH, Urteil vom 21. Februar 2001 - IV

ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa m.w.N.). Abgesehen davon

geht die Beklagte nach ihrem unbestritten gebliebenen Vortrag mit der

Sachkostenliste im Mittel sogar 20% über das Leistungsniveau der ent-

sprechenden sozialversicherungsrechtlichen Regelungen hinaus.

(3) Schließlich ist mit der Sachkostenliste keine Vertragszweckge-

fährdung verbunden (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). Eine solche wäre erst

dann anzunehmen, wenn mit der Leistungseinschränkung der Vertrag

ausgehöhlt werden könnte und er so in Bezug auf das zu versichernde

Risiko zwecklos würde (Senatsurteile vom 29. September 2004 - IV ZR

233/03 - VersR 2004, 1449 unter 2 a (2); vom 19. Mai 2004 aaO unter II

3 b aa). Das ist bei der vorgesehenen bloßen Beteiligung des Versiche-

rungsnehmers an den Sachkosten zahnärztlicher Behandlung nicht der

Fall. Im Hinblick auf den auch im Interesse des einzelnen Versiche-

rungsnehmers liegenden Zweck der Sachkostenliste, dem Versicherer

eine sichere, vertretbare Prämiengestaltung zu ermöglichen (vgl. Se-

natsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb für die eingeschränkte

Erstattung von Hilfsmitteln) und so die Prämie niedrig zu halten, werden

die Belange des Versicherungsnehmers hinreichend berücksichtigt.

III. Da weitere Feststellungen nicht zu treffen sind, ist der Senat

zu einer eigenen, klageabweisenden Sachentscheidung berufen (§ 563

Abs. 3 ZPO).

Terno Dr. Schlichting Wendt

Felsch Dr. Franke

Vorinstanzen:

AG Köln, Entscheidung vom 30.03.2004 - 146 C 185/03 -

LG Köln, Entscheidung vom 29.09.2004 - 23 S 42/04 -