Oberlandesgericht Düsseldorf Beschluss vom 18.03.2025 – 13 U 67/24

1. Der Termin vom 8. Mai 2025 wird aufgehoben.

2. Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Beklagten gegen das am 18. April 2024 verkündete Urteil der Einzelrichterin der 4. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal gemäß § 522 Abs. 2 ZPO im Beschlussverfahren einstimmig zurückzuweisen, weil die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erfordert und eine mündliche Verhandlung nicht geboten ist.

3. Die Beklagte erhält Gelegenheit, zu den Gründen binnen einer Frist von drei Wochen schriftsätzlich Stellung zu nehmen.

4. Es wird darauf hingewiesen, dass die Berufungsrücknahme vor Erlass einer Entscheidung nach § 522 Abs. 2 ZPO kostenrechtlich privilegiert ist.

5. Der Gegenstandswert für das Berufungsverfahren wird auf bis € 50.000,00 festgesetzt.

I.

Die Klägerin macht Leistungsansprüche aus einer Kinder-Invaliditätsversicherung geltend.

Die Klägerin unterhielt seit dem 31. Juli 2019 bei der Beklagten für ihren am 00. 00. 2016 geborenen Sohn A. (im Folgenden: Versicherter) eine private Kinder-Invaliditätsversicherung unter der Versicherungsnummer 000000. Hiernach verpflichtete sich die Beklagte im Versicherungsfall zur Zahlung einer monatlichen Rente sowie zu einer Kapitalleistung von 24 Monatsrenten.

Nach den in den Vertrag einbezogenen Allgemeinen Bedingungen der Beklagten zur Invaliditätsversicherung für Kinder (im Folgenden: AVB) war nach Ziff. 2.1. Voraussetzung für eine Invaliditätsleistung eine „Invalidität mit einem Grad der Behinderung (GdB) ab 50“. Nach Ziff. 2.1.1 AVB gilt als Invalidität, wenn nach dem Schwerbehindertenrecht im Sozialgesetzbuch IX ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt.

Der Versicherungsschutz besteht gemäß Ziff. 4.1 AVB nicht:

„für Invalidität, (die ganz oder teilweise eingetreten ist) aufgrund von Neurosen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sowie von Psychosen oder Intelligenzminderung.“

Mit Bescheid des Zentrum Bayern Familie und Soziales vom 2. September 2022 wurde beim Versicherten wegen eines frühkindlichen Autismus rückwirkend zum 23. Mai 2022 eine Behinderung im Sinne von § 2 SGB IX mit einem Grad der Behinderung von 50 festgestellt (Anlage K 3, Bl. 23 ff. d.LGA.). Den Antrag der Klägerin auf Leistungen aus der Versicherung lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 24. November 2022 mit der Begründung ab, dass der beim Versicherten diagnostizierte Autismus als Persönlichkeits- und Verhaltensstörung von dem vereinbarten Versicherungsausschluss erfasst werde.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin eine Einmalzahlung sowie laufende Rentenzahlungen für den Zeitraum Mai 2022 bis Oktober 2023 in Höhe von jeweils € 580,00 geltend gemacht.

Sie hat beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Versicherten, hilfsweise an sie, die Klägerin, € 24.360,00 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9. Januar 2023 zu bezahlen;

2. die Beklagte zu verurteilen, ab dem 1. November 2023 bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tod des Versicherten monatlich im Voraus jeweils zum Monatsersten eine Rente in Höhe von € 580,00 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz auf fällige Rentenbeträge ab dem jeweiligen Fälligkeitszeitpunkt (der jeweilige Monatserste) an den Versicherten bzw. seine Erben, hilfsweise an sie, die Klägerin, zu bezahlen;

3. die Beklagte zu verurteilen, sie von Rechtsanwaltsgebühren der Rechtsanwaltskanzlei B., C.-Straße 00, 00000 D.-Stadt für die außergerichtliche Tätigkeit in Höhe von € 3.828,83 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15. Dezember 2023 freizustellen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Versicherungsausschluss nach Ziff. 4.1 AVB berufen und die Auffassung vertreten, dass es sich bei frühkindlichem Autismus um eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung im Sinne der Versicherungsbedingungen handele.

Das Landgericht hat der Klage ganz überwiegend stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an den Versicherten € 24.360,00 nebst Zinsen sowie ab dem 1. November 2023 bis zum Ende des sechsten Monats nach dem Tod der versicherten Person monatlich im Voraus jeweils zum Monatsersten eine Rente in Höhe von € 580,00 nebst Zinsen auf fällige Rentenbeträge zu zahlen sowie die Klägerin von der Rechtsanwaltsgebührenforderung in Höhe von € 2.002,41 für vorgerichtliche Tätigkeiten freizustellen. Wegen der weitergehenden Rechtsverfolgungskosten hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es, soweit für das Berufungsverfahren von Bedeutung, ausgeführt: Die Parteien seien sich darüber einig, dass der Versicherungsfall eingetreten sei, weil bei dem Versicherten aufgrund einer Krankheit, nämlich dem frühkindlichen Autismus, eine Invalidität von einem Grad von 50 Prozent eingetreten sei. Der Versicherungsschutz sei nicht ausgeschlossen. Dies ergebe sich aus einer Auslegung der Klausel in den Versicherungsbedingungen. Ein Ausschluss des Versicherungsschutzes wegen Invalidität aufgrund einer Verhaltensstörung scheide im Streitfall schon nach dem Wortlaut der Klausel aus, weil das gestörte Verhalten des Versicherten nicht die Erkrankung und damit die (eigentliche) Ursache für die Invalidität sei, sondern nur eine der zahlreichen Folgen des frühkindlichen Autismus. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer werde die Regelung so verstehen, dass die Ausschlussklausel nur greife, wenn die Verhaltensstörung die „eigentliche Ursache“ im Sinne einer Grunderkrankung für die Invalidität sei, nicht aber, wenn bei einer schweren Grunderkrankung, wie dem Autismus, bei dem die Verhaltensstörung nur Begleiterscheinung sei. Zudem handele es sich bei dieser Erkrankung nach dem medizinischen Fachsprachgebrauch um eine von der Ausschlussklausel nicht erfasste Entwicklungsstörung.

Gegen diese Entscheidung wendet sich die Beklagte mit der Berufung, mit der sie ihren Klageabweisungsantrag weiterverfolgt. Das Landgericht habe ihr rechtliches Gehör verletzt, indem es den unter Beweis gestellten Vortrag übergangen habe, wonach frühkindlicher Autismus eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung sei. Ohne sachverständige Beratung habe sich das Landgericht keine Entscheidung hierüber anmaßen dürfen. Sie rügt ferner Rechtsanwendungsfehler des Landgerichts. Das Landgericht habe weit über die für die Auslegung von Versicherungsbedingungen entwickelten Grundsätze hinausgegriffen, indem es irrig angenommen habe, dass die Verhaltensstörung die eigentliche Ursache im Sinne einer Grunderkrankung für die Invalidität sein müsse.

Die Klägerin trägt auf Zurückweisung der Berufung an und verteidigt das angegriffene Urteil als zutreffend.

II.

Die Berufung hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg, wovon der Senat einstimmig überzeugt ist.

Das Landgericht hat der Klage zu Recht überwiegend stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der geltend gemachten Versicherungsleistungen aus §§ 178 Abs. 1, 180 S. 1, 191 VVG i.V.m. Ziff. 2.1 AVB.

1. Zwischen den Parteien steht außer Streit, dass der Versicherungsfall eingetreten ist, nachdem mit Bescheid des Zentrum Bayern Familie und Soziales vom 2. September 2022 beim Versicherten wegen eines frühkindlichen Autismus rückwirkend zum 23. Mai 2022 eine Behinderung im Sinne von § 2 SGB IX mit einem Grad der Behinderung von 50 festgestellt wurde.

2. Die Leistungspflicht der Beklagten ist nicht nach Ziff. 4.1 AVB ausgeschlossen. Die beim Versicherten auf einen frühkindlichen Autismus zurückzuführende Invalidität beruht weder auf einer Neurose noch auf einer Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung noch auf einer Psychose oder Intelligenzminderung. Dies ergibt eine Auslegung der Klausel. Hiernach wird ein verständiger Versicherungsnehmer ausgehend von dem allgemeinen Sprachgebrauch und der in der Medizin verwendeten Begrifflichkeiten nicht annehmen, dass der Versicherungsausschluss Entwicklungsstörungen, wie den frühkindlichen Autismus, erfasst.

a. Für das Verständnis der durch die Versicherungsbedingungen vorgegeben Definition einer versicherten Krankheit ist - wie das Landgericht zutreffend entschieden hat - auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse abzustellen (ständige Rechtsprechung, vgl. nur BGH, Urteil vom 23. Juni 1993, IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83). Deshalb ist grundsätzlich entscheidend, wie ein Versicherungsnehmer die Bedingungen bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen musste, nicht hingegen, was sich der Verfasser dieser Bedingungen bei ihrer Abfassung vorstellte (BGH, Urteil vom 9. Juli 2003, IV ZR 74/02, VersR 2003, 1163). Maßgeblich für das Verständnis verwendeter Begriffe ist grundsätzlich der allgemeine Sprachgebrauch. Für medizinische Fachbegriffe ist anerkannt, dass diese entsprechend ihrer fachwissenschaftlichen Bedeutung zu verstehen sind, soweit nicht der allgemeine Sprachgebrauch dem Begriff eine bestimmte, von der Fachterminologie abweichende Bedeutung verliehen hat und der Begriff erkennbar nicht aus der Fachwissenschaft übernommen wurde (OLG Karlsruhe, Urteil vom 3. Dezember 1992, 12 U 45/92, VersR 1993, 1221; OLG Oldenburg, Urteil vom 10. Dezember 2009, 5 U 87/09, VersR 2010, 752; LG Saarbrücken, Urteil vom 26. Mai 2014, 14 O 254/12, r+s 2014, 616; Armrüster, r+s 2023, 837, 846; BGH, Urteil vom 21. Mai 2003, IV ZR 327/02, VersR 2003, 1122 für Rechtsbegriffe). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird bei aufmerksamer Durchsicht der Bedingungen und Berücksichtigung des Sachzusammenhangs eine medizinische Betrachtungsweise nicht außer Acht lassen können.

b. Ausgehend von diesen Maßstäben handelt es sich bei dem beim Versicherten diagnostizierten frühkindlichen Autismus weder um eine Persönlichkeits- noch um eine Verhaltensstörung im Sinne der Versicherungsbedingungen der Beklagten. Einen anderen Ausschlussgrund (Psychose, Neurose oder Intelligenzminderung) macht die Beklagte im Berufungsverfahren nicht geltend.

aa. Der medizinische Sprachgebrauch differenziert zwischen Entwicklungsstörungen auf der einen Seite und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen auf der anderen Seite. Dies ergibt sich aus der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der Weltgesundheitsorganisation (im Folgenden: ICD-10). Deren Kapitel V („Psychische Verhaltensstörungen“) unterscheidet explizit die beiden Gruppen Entwicklungsstörungen (ICD-10 F80 bis F89) und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60 bis F69) und ordnet ihnen eigene Abschnitte zu. Hiernach sind Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Ausdruck des charakteristischen, individuellen Lebensstils, des Verhältnisses zur eigenen Person und zu anderen Menschen. Die Zustandsbilder und Verhaltensmuster entstehen zumeist als Folge konstitutioneller Faktoren und sozialer Erfahrungen schon früh im Verlauf der individuellen Entwicklung. Sie sind in der Regel tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen, und verkörpern gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen (Erläuterung zu F60 bis F69). Demgegenüber handelt es sich bei Entwicklungsstörungen um abnorme Entwicklungen, die ausnahmslos im Kleinkindalter oder in der Kindheit beginnen; Funktionen betreffen, die eng mit der biologischen Reifung des Zentralnervensystems verknüpft sind und einen stetigen Verlauf ohne Remissionen und Rezidive annehmen. Auch bei frühkindlichem Autismus, der beim Versicherten festgestellt worden ist, handelt es sich um eine Form der tiefgreifenden Entwicklungsstörung, mithin um eine abnorme Entwicklung - nicht um einen Zustand oder ein Verhalten -, die durch ein charakteristisches Muster abnormer Funktionen in der sozialen Interaktion, der Kommunikation und im eingeschränkten stereotyp repetitiven Verhalten gekennzeichnet ist (Erläuterung in ICD-10 F.84).

bb. Der allgemeine Sprachgebrauch hat diesen Begriffen keine von der Fachterminologie abweichende Bedeutung verliehen. Eine Persönlichkeitsstörung stellt nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine durch abweichendes Erleben und Verhalten gekennzeichnete psychische Störung mit Ursprung im Kindes- oder Jugendalter (Duden, https://www.duden.de/rechtschreibung/Persoenlichkeitsstoerung) dar, eine Verhaltensstörung eine Störung des sozialen Verhaltens (Duden, https://www.duden.de/rechtschreibung/Verhaltensstoerung). Demgegenüber handelt es sich bei Autismus um eine angeborene Entwicklungsstörung, die sich unter anderem in ausgeprägten Schwierigkeiten im Umgang mit Mitmenschen, in der Kommunikation und in stereotypen Verhaltensweisen äußert (Duden, https://www.duden.de/rechtschreibung/Autismus). Charakteristisch für Entwicklungsstörungen ist, dass sich bestimmte Fähigkeiten oder Funktionen eingeschränkt oder verzögert entwickeln, während bei einer Verhaltensstörung soziale Normen durch ein anhaltendes Gebaren verletzt werden.

cc. Dass die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten hiervon abweichend auch Entwicklungsstörungen unter den Terminus „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ fassten, ist nicht erkennbar und kommt in den Versicherungsbedingungen an keiner Stelle zum Ausdruck. Es ist unbeachtlich, dass die Beklagte den Bedingungen einen anderen Sinn beigemessen haben mag. Ihr Wille hat in den Versicherungsbedingungen keinen hinreichenden Ausdruck gefunden. Das geht zu ihren Lasten.

3. Das Landgericht war nicht gehalten, den von der Beklagten angebotenen Sachverständigenbeweis zu der Behauptung, frühkindlicher Autismus stelle eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung dar, nachzugehen. Sachverständigenbeweis ist nur bei der Feststellung von Tatsachen, nicht zur Klärung von Rechtsfragen einsetzbar (allgemeine Meinung, vgl. nur Greger in Zöller, ZÜP, 35. Auflage 2024, vor § 402 Rn. 1). Die Auslegung von Versicherungsbedingungen betrifft eine Rechtsfrage. Zwar kann sich das Gericht sachverständiger Beratung bedienen, wenn es aus feststehenden Tatsachen kraft besonderer Fachkunde des Sachverständigen Schlussfolgerungen ziehen will. Ein solcher Fall liegt hier indes nicht vor, weil die Zuordnung der Invaliditätsursache zu einer Krankheitsgruppe aufgrund der feststehenden Diagnose ohne besondere Fachkunde möglich ist.

4. Auf die von der Berufung aufgeworfene Frage, ob im Falle einer Auslegung der Ausschlussklausel im Sinne der Beklagten auch Verhaltensstörungen fielen, die sich nur als Folge einer (anderen) Grunderkrankung erweisen, kommt es nach alledem für die Entscheidung nicht an.

5. Der Senat rät der Beklagten zur Vermeidung weiterer Kosten zur Zurücknahme des Rechtsmittels. Die Berufungsrücknahme vor Erlass einer Entscheidung nach § 522 Abs. 2 ZPO ist gemäß GKG KV 1222 S. 1 und 2 kostenrechtlich privilegiert; statt vier fallen nur zwei Gerichtsgebühren an.