BGH Urteil vom 18.02.2009 – IV ZR 11/07

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 11/07

Verkündet am: 18. Februar 2009 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

AVB Private Krankenversicherung

1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Kranken- versicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für All- gemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augen- heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("haus- ärztlicher Internist") gleichsteht.

2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.

BGH, Urteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07 - LG München I AG München

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 18. Februar 2009

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil der 13. Zivilkammer des

Landgerichts München I vom 5. Dezember 2006 wird

auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-

versicherung hält, bei der ein so genannter Elementartarif (EL) verein-

bart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten für die

Heilbehandlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilneh-

menden Internisten ("hausärztlichen Internisten") in gleicher Weise zu

erstatten hat wie die Kosten für die Heilbehandlung durch einen Arzt für

Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt.

Dem Krankenversicherungsvertrag liegen Musterbedingungen für

die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) zugrunde. Soweit hier von In-

teresse, lauten die Bestimmungen des Tarifs EL auszugsweise:

"(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung

80 %

des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel bzw.

100 %

des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augen- arzt), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwie- sen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungs- rechnung zu belegen."

Der Kläger behauptet, bei einem hausärztlichen Internisten in fort-

laufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80% der in-

soweit entstehenden Heilbehandlungskosten entstünde ihm ein durch-

schnittlicher jährlicher Ausfall von etwa 500 €. Seiner Auffassung nach

ist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt für Allgemeinme-

dizin oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungs-

kosten gleichzustellen.

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision

verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Bedingungen des Ta-

rifs EL bestimmten ausdrücklich, dass eine hundertprozentige Kostener-

stattung nur für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedi-

zin/praktischen Arzt, einen Gynäkologen, Augenarzt, Kinderarzt oder ei-

nen Not- oder Bereitschaftsarzt in Betracht komme. Zu diesen Ärzten

zähle ein hausärztlicher Internist nicht. Der Begriff des Hausarztes werde

in den Tarifbedingungen nicht verwendet. Angesichts dieses klaren Wort-

lautes seien bei der Behandlung durch einen hausärztlichen Internisten

diese besonderen Voraussetzungen nicht erfüllt.

Die vom Kläger beanstandete Tarifklausel sei wirksam. Ihr Wort-

laut sei klar; auf § 305c Abs. 2 BGB könne sich der Kläger deshalb nicht

berufen. Die Klausel sei auch nicht überraschend. Ein durchschnittlicher

Versicherungsnehmer könne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80% und

nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100% der Heilbehand-

lungskosten erstattet würden. Da der hausärztliche Internist nicht zu den

in der Ausnahmeregelung aufgezählten Ärzten gehöre, könne der Kläger

auch nur eine Kostenerstattung zu 80% erwarten.

Schließlich halte die Klausel der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1

und 2 BGB stand. Sie widerspreche nicht der gesetzlichen Regelung in

§ 178b Abs. 1 VVG a.F., wonach der Versicherer für Kosten einer medi-

zinisch notwendigen Heilbehandlung nur "im vereinbarten Umfang" ein-

zustehen habe. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der für die

gesetzliche Krankenversicherung geltenden Bestimmung des § 73

Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der

hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Als Versicherter einer privaten

Krankenversicherung könne der Kläger nicht erwarten, so versichert zu

sein wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Tarif-

klausel gefährde auch nicht den Vertragszweck. Der Kläger habe die

Möglichkeit, sich bei Erforderlichkeit der Behandlung durch einen Inter-

nisten von einem Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt dorthin

überweisen zu lassen, um wiederum in den Genuss der vollen Kostener-

stattung zu kommen. Deshalb und weil der eingeschränkten Leistungs-

pflicht des Versicherers ein unbestritten günstiger Beitragssatz gegen-

überstehe, benachteilige die Tarifklausel den Versicherungsnehmer auch

nicht unangemessen i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

1. Der Umfang des dem Kläger in der hier vorliegenden Krank-

heitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt

sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag,

den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese

ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vor-

schriften (§ 1 Abs. 3 AVB). Daraus ergibt sich hier: Nach § 1 Abs. 1 lit. a

AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwen-

dige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder

Unfallfolgen" - § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB) Ersatz von Aufwendungen für die

Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Ver-

sicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem ver-

einbarten Tarif - hier EL - mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteile

vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - NJW-RR 2005, 260 [nur Leitsatz,

Volltext der Entscheidung veröffentlicht auf der Internetseite des Bun-

desgerichtshofs und in juris] unter II 1; 17. März 1999 - IV ZR 137/98 -

VersR 1999, 745 unter II 1 a).

2. Das Berufungsgericht hat die vom Kläger beanstandete Tarifbe-

dingung "Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des vereinbarten Ele-

mentartarifs (EL) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der hausärztli-

chen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff § 73

Abs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgezählten Ärzte fällt noch

ihnen für die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten

gleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis lässt für die

Anwendung der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB keinen

Raum.

a) Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu zählen auch die

Tarifbedingungen - sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versi-

cherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung

des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es

auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne ver-

sicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine In-

teressen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). Der Versiche-

rungsnehmer wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen.

Danach ergibt sich hier, dass grundsätzlich lediglich eine Erstattung von

80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch not-

wendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung

durch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von

diesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen

Facharzt veranlasst ist, werden 100% der Behandlungskosten erstattet.

Der Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufzählung von Ärz-

ten sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der aus-

geübten Tätigkeit orientiert. Ein Facharzt für innere Medizin, mag er auch

an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, wird von der Aufzählung

nicht erfasst.

b) Zu Unrecht beruft sich der Kläger darauf, dass Elementartarife

wie der vorliegende landläufig als "Hausarzttarife" bezeichnet würden,

weshalb die Tarifbedingung dahin zu verstehen sei, dass jeder als Haus-

arzt tätige Mediziner, insbesondere auch ein hausärztlicher Internist, die

bedingungsgemäßen Voraussetzungen für die Erstattung der vollen Heil-

behandlungskosten erfülle. Im Wortlaut der Tarifbedingungen findet die-

se Interpretation keine Stütze. Der von der Rechtsprechung entwickelte

Ansatz, Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein verständiger

durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne besondere versicherungs-

rechtliche Kenntnisse sie verstehen kann, orientiert sich gerade deshalb

zunächst und in erster Linie am Bedingungswortlaut, weil der Versiche-

rungsnehmer davor geschützt werden soll, bei der Auslegung mit ihm

unbekannten Details der Entstehungsgeschichte einer Klausel oder Moti-

ven des Versicherers konfrontiert zu werden (BGH, Urteil vom 17. Mai

2000 - IV ZR 113/99 - VersR 2000, 1090 unter 2 m.w.N.). Umgekehrt

geht es aber nicht an, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer

seinerseits seinem Verständnis der Klausel ein vermeintliches Motiv des

Versicherers zugrunde legt, solange dieses im Wortlaut oder Sinnzu-

sammenhang der Klausel keinen Niederschlag findet und der Versicherer

auch nicht anderweitig den Eindruck erweckt, dass ein solches Motiv für

das Klauselverständnis bedeutsam sei.

c) Ohne Erfolg macht die Revision deshalb geltend, der Zweck der

Tarifklausel bestehe lediglich darin, den Versicherungsnehmer von der

eigenmächtigen Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen abzuhalten,

weshalb es für die Höhe der Kostenerstattung allein darauf ankomme, ob

er einen Haus- oder einen Facharzt aufsuche. Der hausärztliche Internist

sei bei dieser Unterscheidung als Hausarzt anzusehen.

Das trifft so nicht zu. Die Annahme, es gehe dem Versicherer le-

diglich um eine Unterscheidung zwischen der Heilbehandlung durch ei-

nen Haus- oder Facharzt, findet im Bedingungswortlaut keine ausrei-

chende Stütze. Die Tarifbedingung unterscheidet, wie bereits ausgeführt,

vielmehr allein nach der beruflichen Qualifikation und nicht nach der

ausgeübten Tätigkeit des behandelnden Arztes. Zutreffend weist die Be-

klagte darauf hin, dass das Wort "Hausarzt" in den Tarifbedingungen

nicht verwendet wird. Die Anknüpfung allein an die berufliche Qualifikati-

on macht - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade deshalb

Sinn, weil auch Fachärzte für innere Medizin an der hausärztlichen Ver-

sorgung teilnehmen und insoweit geklärt wird, dass die Erstbehandlung

durch solche hausärztliche Internisten der privilegierten Kostenerstattung

(von 100%) nicht unterfällt. Anders als die Revision meint, bedarf es ei-

nes weiteren, ausdrücklichen Ausschlusses hausärztlicher Internisten

daneben nicht.

d) Daraus, dass nach § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V Internisten ohne

Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Ver-

sorgung gewählt haben, als Hausärzte im Sinne des Hausarztmodells

der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt sind, kann der Kläger

nichts für sich herleiten. Schon wegen der grundlegenden Strukturunter-

schiede beider Systeme können Versicherte einer privaten Krankenver-

sicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (st. Rspr., vgl. u.a. Se-

natsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter

II 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa

m.w.N; 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b; OLG

Hamm VersR 2004, 321). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten

Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG a.F./§ 192

Abs. 1 VVG n.F. nur "im vereinbarten Umfang". Ein im Hinblick auf die

hier streitige Frage näher konkretisiertes gesetzliches Leitbild ist der Re-

gelung des § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V deshalb nicht zu entnehmen.

3. In dieser Auslegung verstößt die Tarifklausel "(2) Erstattung

ambulanter Heilbehandlung" des Tarifs EL nicht gegen § 305c Abs. 1

BGB.

Ein - überraschenden Klauseln innewohnender - Überrumpelungs-

effekt liegt hier nicht vor, weil die Tarifbedingung nicht von den Erwar-

tungen des Versicherungsnehmers in einer Art und Weise deutlich ab-

weicht, mit der er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rech-

nen brauchte. Schon die zunächst vorgenommene Beschränkung der

Kostenerstattung auf 80% des Rechnungsbetrages und die im Weiteren

dazu getroffene Ausnahmeregelung lenken die Aufmerksamkeit des Ver-

sicherungsnehmers auf die Frage, unter welchen besonderen Vorausset-

zungen eine volle Kostenerstattung in Betracht kommt. Eine Erwartung,

es würden Behandlungskosten in voller Höhe erstattet, solange es sich

beim Erstbehandler ungeachtet seiner beruflichen Qualifikation nur um

einen als Hausarzt tätigen Arzt handelt, findet - wie oben bereits darge-

legt - in der eindeutigen Formulierung der Tarifklausel keinen Anhalt.

4. Die beanstandete Tarifbedingung modifiziert das Hauptlei-

stungsversprechen des Versicherers und unterliegt deshalb der Inhalts-

kontrolle nach § 307 BGB (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 84; Senatsurteile

vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2 c;

19. Mai 2004 aaO unter II 3 b); sie ist aber auch insoweit nicht zu

beanstanden.

a) Die Nichteinbeziehung hausärztlicher Internisten in die Aus-

nahmeregelung über die Kostenerstattung zu 100% weicht nicht vom

Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 Nr. 1

BGB). § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an

der kassenärztlichen hausärztlichen Versorgung

teilnehmen, bean-

sprucht für den Bereich der privaten Krankheitskostenversicherung keine

Geltung (vgl. dazu oben II 2 d).

b) Die Tarifbedingung gefährdet auch nicht den Vertragszweck

(§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).

aa) Selbst eine unmittelbar wirkende Leistungsbegrenzung - erst

recht die Nichteinbeziehung eines bestimmten Sachverhaltes in eine die

Versicherungsleistung erweiternde Klausel - bedeutet für sich genommen

noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grund-

sätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers

überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim

Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137,

143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Eine Gefähr-

dung des Vertragszwecks ist erst anzunehmen, wenn mit der Einschrän-

kung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit in Be-

zug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176

und ständig).

bb) Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Kranken-

versicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abde-

ckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos

(Senatsurteil vom

17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die hier in Rede stehende

Tarifbedingung gerecht. Das grundsätzliche Leistungsversprechen einer

Kostenübernahme zu 80% für die medizinisch notwendige ärztliche Heil-

behandlung bleibt von der Ausnahmeregelung zur vollen Kostenerstat-

tung unangetastet. Die Ausnahmeregelung schafft, soweit sie die Be-

handlung durch hausärztliche Internisten nicht erfasst, für den Versiche-

rungsnehmer auch kein unzumutbares Hindernis für eine volle Kostener-

stattung. Er wird insoweit zwar mittelbar in seiner Wahl des Erstbehand-

lers eingeschränkt, ihm verbleiben indes ausreichende Möglichkeiten, ei-

nen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen. Daran

ändert auch die lediglich allgemeine Erwägung des Klägers nichts, es

könne in ländlichen Gebieten im Einzelfall erforderlich werden, Entfer-

nungen von bis zu 30 Kilometern zurückzulegen, um einen Facharzt für

Allgemeinmedizin oder einen (früher so bezeichneten) praktischen Arzt

anstelle eines hausärztlichen Internisten aufzusuchen.

c) Die fragliche Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer

schließlich auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben un-

angemessen, § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Versicherer - als Verwender

der Tarifbedingung - versucht damit nicht treuwidrig einseitig eigene Inte-

ressen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vorn-

herein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ

141, 137, 147; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb).

Bei der insoweit gebotenen Abwägung fällt ins Gewicht, dass der

Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Er-

stattung von Behandlungskosten für vermeidbar mehrfache identische

fachärztliche Leistungen entgegenzuwirken. Diese Gefahr besteht unter

anderem dann, wenn der behandelnde Hausarzt zugleich Facharzt für

Innere Medizin ist und deshalb auch selbst fachärztliche (internistische)

Leistungen erbringen kann.

Das Nebeneinander von Haus- und Fachärzten kann zu einem

Übermaß an diagnostischen Leistungen und zur Überbehandlung gering-

fügiger Erkrankungen führen (vgl. für die gesetzliche Krankenversiche-

rung: BT-Drucks. 11/6380 S. 59, 63, 64).

Die gestaffelte Kostenerstattung im Elementartarif der Beklagten

wird von dem Interesse getragen, eine ökonomisch sinnvoll abgestufte,

koordinierte ambulante ärztliche Versorgung zu erreichen und damit ins-

besondere einer Zunahme spezieller fachärztlicher Leistungen entge-

genzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen

der haus- und der fachärztlichen Versorgung und Leistungsabrechnung.

Der mit der Tarifbedingung nur mittelbar einhergehenden Ein-

schränkung des Versicherungsnehmers bei der Wahl seines Hausarztes

wird dabei unstreitig durch einen günstigeren Beitragssatz Rechnung ge-

tragen. Der Versicherungsnehmer hat danach die Wahl, entweder als

Erstbehandler einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzu-

suchen, sich anderenfalls mit der grundsätzlich vereinbarten Kostener-

stattung von lediglich 80% zu begnügen oder aber sich zu einem teure-

ren Tarif zu versichern, der die hier beanstandete Einschränkung nicht

enthält. Eine treuwidrige Missachtung der Belange des Versicherungs-

nehmers ist dem Versicherer bei alldem nicht vorzuwerfen.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:

AG München, Entscheidung vom 18.08.2006 - 133 C 16969/06 -

LG München I, Entscheidung vom 05.12.2006 - 13 S 16689/06 -