BGH Urteil vom 15.02.2006 – IV ZR 305/04

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

IV ZR 305/04

Verkündet am: 15. Februar 2006 Heinekamp Justizhauptsekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichtung, Seiffert, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die mündliche Verhand-

lung vom 15. Februar 2006

für Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil der 5. Zivilkammer des

Landgerichts Lüneburg vom 23. November 2004 wird

auf Kosten der Klägerin zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Die Klägerin ist bei dem beklagten Versicherungsverein kranken-

versichert. Dieser hat die Übernahme der Kosten einer Psychotherapie

abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt

durchgeführt wurde. Die Klägerin verlangt die Erstattung der entstande-

nen Kosten.

Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen

für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des

Beklagten zugrunde. Nach deren Teil

I Musterbedingungen 1976

(MB/KK 76) leistet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversiche-

rung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte

Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe-

handlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1).

Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b verein-

bart:

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psy- chotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbe- handlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelas- senen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durch- geführt wird.

Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben. Auf die Berufung des

Beklagten wurde die Klage abgewiesen. Dagegen wendet sich die Kläge-

rin mit der Revision.

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abge-

wiesen worden.

I. Nach Auffassung des Berufungsgerichts ist der Beklagte auf-

grund der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen

zu einer Kostenerstattung deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung

nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wurde.

Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Ver-

tragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überra-

schend und halte einer Inhaltskontrolle stand. Dies gelte auch im Hin-

blick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene) Gesetz über die Be-

rufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Ju-

gendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998,

BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Zur näheren Begründung

verweist das Berufungsgericht auf das den Parteien bekannte Urteil des

Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004, das dem Senatsurteil vom

heutigen Tage in der Sache IV ZR 192/04 zugrunde liegt.

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

1. Die streitige Klausel ist einer gerichtlichen Inhaltskontrolle nicht

entzogen. Sie ist nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leis-

tungsbeschreibungen zuzuordnen, ohne die mangels Bestimmtheit oder

Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag

nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziert vielmehr durch

Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK

gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März

1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht

demgegenüber geltend, die Regelung über den Kreis der Behandler habe

Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf

Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Ver-

braucherverträgen (vom 5. April 1993 ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993,

1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschrän-

kung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat be-

reits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck le-

diglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die

Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu er-

lassen, um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen,

wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vor-

schriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. No-

vember 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom

28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

2. Die Revision nimmt die Auffassung des Berufungsgerichts hin,

die streitige Klausel rechtfertige für sich genommen nach Wortlaut und

Sinn die Leistungsablehnung des Beklagten. Die Revision macht aber

geltend, die Klausel sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer

überraschend und daher nicht wirksam (§§ 305c BGB, 3 und 5 AGBG).

Zwar bedürfe das Leistungsversprechen eines privaten Krankenversiche-

rers in Anbetracht des verhältnismäßig weiten Leistungsrahmens der nä-

heren Ausgestaltung

(Senatsurteil vom 27. Oktober 2004

- IV ZR

141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 a). Eine Klausel dürfe aber nicht an

einer Stelle im Text der Bedingungen platziert werden, wo sie nach Glie-

derung, Überschriften und drucktechnischen Hinweisen nicht erwartet

werde. Die Versicherungsbedingungen regelten die "Einschränkung der

Leistungspflicht" unter dieser fettgedruckten Überschrift in § 5 Teil I

MB/KK. Eine personelle Beschränkung auf bestimmte Berufsgruppen von

Behandlern finde sich dort aber nicht. Sie sei vielmehr in den Tarifbedin-

gungen zu § 1 (2) MB/KK versteckt worden, wo man sie im Hinblick auf

die in § 1 (2) MB/KK gegebene Definition des Versicherungsfalles im All-

gemeinen nicht vermute.

Mit diesen Bedenken hat sich der Senat bereits in seinem Urteil

vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 c) im Einzel-

nen auseinandergesetzt. In jenem Fall ging es wie hier um die MB/KK 76

sowie die dazugehörigen, jeweils unter den Vorschriften der MB/KK 76

abgedruckten Tarifbedingungen einschließlich der auch hier streitigen

Nr. 2 b zu § 1 Abs. 2 MB/KK 76. Der Senat ist seinerzeit zu dem Ergeb-

nis gelangt, es fehle im Hinblick auf diese Tarifklausel nicht an der gebo-

tenen Übersichtlichkeit. Daran hält der Senat nach erneuter Prüfung fest.

3. Die streitige Klausel benachteiligt die Versicherungsnehmer

nicht deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar

1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen

Regelung nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2

Nr. 1 AGBG). Das PsychThG stellt die Psychologischen Psychotherapeu-

ten nicht in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleich,

insbesondere nicht im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der priva-

ten Krankenversicherung, mit der es sich weder unmittelbar noch mittel-

bar befasst. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychothe-

rapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurten-

bach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen

zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten

unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten

setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Stu-

diengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie ein-

schließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich

der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem ei-

nes Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeuti-

schen Behandlung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der

gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische

Psychotherapeuten erfolgen kann (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V),

reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelun-

gen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private

Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen, aus dem im

Zweifel auf eine Unangemessenheit damit nicht vereinbarer Klauseln ge-

schlossen werden müsste. Angesichts der Strukturunterschiede zwi-

schen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versiche-

rungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht er-

warten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetz-

lichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO unter 2

b; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa).

Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversi-

cherung nach § 178b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Auf-

wendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krank-

heit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hin-

blick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den ge-

setzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die

Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelas-

senen approbierten Arzt oder

im Krankenhaus durchgeführt wird,

benachteilige die Versicherten auch deshalb unangemessen, weil sie

nach der Art ihrer Erkrankung, insbesondere bei einer mit Antriebs-

schwäche verbundenen Depression, unter der die Klägerin des vorlie-

genden Falles leide, kaum in der Lage seien, sich auf die Suche nach ei-

nem den Anforderungen der Beklagten entsprechenden Behandler zu

begeben.

Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der

vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenver-

sicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht

dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen

schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr

erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegen-

stand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zweck-

los macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR

257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten

nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie

bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklag-

ten getragen werden sollen. Bei der Ermittlung der für eine Behandlung

in Betracht kommenden Ärzte kann der Versicherte fremde Hilfe in An-

spruch nehmen. Stärker als bei der Behandlung körperlicher Leiden ist

für den Erfolg einer Psychotherapie allerdings eine persönliche Überein-

stimmung zwischen Arzt und Patient erforderlich, worauf das Amtsgericht

mit Recht hingewiesen hat. Schon deshalb kann sich der Versicherte die

möglicherweise mit Misserfolgserlebnissen verbundenen Mühen einer

Arztwahl nicht ersparen.

Das Berufungsgericht stellt fest, nach dem Vortrag der Klägerin sei

nicht ersichtlich, dass sie das Spektrum der zur Behandlung zur Verfü-

gung stehenden ärztlichen Psychotherapeuten in vollem Umfang in Be-

tracht gezogen und sich intensiv um Termine bemüht habe. Das greift die

Revision nicht an. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen

Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu

und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall

keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten

oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

5. Schließlich vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige

Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unange-

messen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den Nachtei-

len auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers

gegenüberstünden. Die Meinung des Beklagten, bei einer Ausweitung

des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers er-

höhen, sei nicht bewiesen und könne sich auch nicht auf einen Erfah-

rungssatz stützen. Bei psychischen Erkrankungen sei die Prüfung der

medizinischen Notwendigkeit einer Psychotherapie als Heilbehandlung

stets mit besonderen Schwierigkeiten verbunden; deshalb dürfe aber

nicht der Kreis der Behandler eingeschränkt werden, sondern allenfalls

die Anzahl der ersatzfähigen Therapiestunden. Der nichtärztliche Psy-

chotherapeut könne zwar körperliche Ursachen der Leiden des Versi-

cherten nicht selbst beurteilen; die Kontrolle durch einen zugezogenen

Arzt sei aber nach dem Vier-Augen-Prinzip effektiver als die Beschrän-

kung der Erstattung auf ärztliche Psychotherapeuten.

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehr-

ten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen wür-

de, ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurtei-

len; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Ent-

wicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des

Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden An-

haltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Be-

klagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psycho-

therapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

Ein berechtigtes Interesse des Beklagten, die Erstattung von Psy-

chotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte

oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus,

dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder

durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur

Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwir-

kungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann da-

zu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter

Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maß-

nahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit

abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversiche-

rung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt

generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung

von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen

nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichts-

punkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arz-

tes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie

im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologi-

schen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zu-

zieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der strei-

tigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert

Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke

Vorinstanzen:

AG Lüneburg, Entscheidung vom 15.07.2004 - 10 C 175/04 -

LG Lüneburg, Entscheidung vom 23.11.2004 - 5 S 68/04 -