BGH Urteil vom 16.06.2009 – VI ZR 157/08

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

VI ZR 157/08

in dem Rechtsstreit

Verkündet am: 16. Juni 2009 Holmes, Justizangestelle als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Nachschlagewerk:

ja

BGHZ:

BGHR:

nein

ja

BGB § 823 Aa

Die mangelnde Mitwirkung des Patienten an einer medizinisch gebotenen Be-

handlung schließt einen Behandlungsfehler nicht aus, wenn der Patient über

das Risiko der Nichtbehandlung nicht ausreichend aufgeklärt worden ist.

BGH, Urteil vom 16. Juni 2009 - VI ZR 157/08 - OLG Frankfurt/Main LG Frankfurt/Main

Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 16. Juni 2009 durch die Vizepräsidentin Dr. Müller, die Richter Zoll,

Wellner und Pauge und die Richterin von Pentz

für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 8. Zivilsenats des

Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 27. Mai 2008 im Kos-

tenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Berufung des Klägers

hinsichtlich der Beklagten zu 1, 2 und 3 zurückgewiesen worden

ist.

Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung

und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen, das

auch über die Kosten der Revision und des Verfahrens der Nicht-

zulassungsbeschwerde hinsichtlich der Beklagten zu 4 zu ent-

scheiden haben wird.

Von Rechts wegen

Der Kläger wurde am 25. März 1999 wegen eines Hypophysentumors in

der Klinik der Beklagten zu 1 von den Beklagten zu 2 und 3 operiert. Am 3. April

1999 wurde er nach Hause entlassen. Am 5. April 1999 begann er körperlich

abzubauen. Die diensthabende Ärztin empfahl der Ehefrau telefonisch, den

Kläger wieder in die Klinik zu bringen, falls sich sein Zustand weiter verschlech-

tere. Am 6. April 1999 suchte der Kläger in geschwächtem Zustand und im

Rollstuhl sitzend in Begleitung seiner Ehefrau erneut die Klinik auf. Die Beklagte

zu 4 veranlasste eine MRT, die einen normalen Befund nach erfolgter Operati-

on eines Hypophysentumors ergab. Der Beklagte zu 3 riet die stationäre Auf-

nahme an und verordnete eine Infusionsbehandlung. Der Kläger lehnte dies ab

und begab sich wieder nach Hause. Am nächsten Tag wurde er notfallmäßig

wieder in die Klinik eingeliefert, nachdem er beim Aufstehen aus dem Bett ge-

fallen war und nicht mehr sprechen konnte. Der Beklagte zu 3 veranlasste die

Verlegung auf die Intensivstation, wo ein Schlaganfall diagnostiziert wurde.

Der Kläger, der bis zum 30. April 2000 vollständig arbeitsunfähig und da-

nach eingeschränkt arbeitsfähig war, hat die Beklagten zu 1 bis 4 auf Ersatz

materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch genommen. Das Landge-

richt hat die Klage nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengut-

achtens abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die Berufung hinsichtlich der

Beklagten zu 4 als unzulässig verworfen und das Rechtsmittel im Übrigen nach

Einholung eines medizinischen Gutachtens eines anderen Sachverständigen

als unbegründet zurückgewiesen. Mit der vom erkennenden Senat zugelasse-

nen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren hinsichtlich der Beklagten zu 1

bis 3 weiter. Die ursprünglich auch hinsichtlich der Beklagten zu 4 eingelegte

Nichtzulassungsbeschwerde hat der Kläger zurückgenommen.

I.

Das Berufungsgericht geht davon aus, dass die nach der Operation bis

zur Entlassung des Klägers festgestellten Laborwerte keine Hinweise auf eine

Dehydration ergeben hätten. Deshalb sei es nicht behandlungsfehlerhaft gewe-

sen, dass dem Kläger das einer Austrocknung entgegenwirkende Medikament

"Minirin" weder mitgegeben noch verordnet worden sei. Die Beklagten hätten

aber gegen ihre Verpflichtung zur therapeutischen Aufklärung verstoßen und

damit einen Behandlungsfehler begangen, als sie den Kläger bei seiner Entlas-

sung am 3. April 1999 nicht in der gebotenen Form über die Gefahren einer

Dehydration und auch nicht darüber aufgeklärt hätten, dass er sich bei entspre-

chenden Anzeichen sofort wieder in die Klinik bzw. zu seinem Hausarzt bege-

ben müsse. Der Kläger habe jedoch nicht bewiesen, dass der fehlende Hinweis

auf die Gefahr der Austrocknung und die nicht erfolgte Gabe von "Minirin" für

seinen eventuellen Hirninfarkt bzw. die eingetretenen Durchblutungsstörungen

mit den daraus resultierenden Folgen ursächlich gewesen seien. Eine Umkehr

der Beweislast finde insoweit nicht statt, da der unterbliebene Hinweis keinen

groben, sondern nur einen einfachen Behandlungsfehler darstelle.

Für den Nachmittag des 6. April 1999 lasse sich ein Behandlungsfehler

nicht feststellen. Die von dem Beklagten zu 3 vorgesehenen Schritte, nämlich

eine sofortige Infusion und weitere diagnostische Maßnahmen, wären geeignet

gewesen, der Austrocknung entgegen zu wirken und den Hormonmangel zu

erkennen. Da der Kläger zu dieser Behandlung nicht bereit gewesen sei, schei-

de ein Behandlungsfehler aus. Das gelte selbst dann, wenn ihm und seiner da-

maligen Ehefrau die Risiken eines Flüssigkeitsmangels nicht deutlich gemacht

worden seien. Es sei weder erforderlich noch möglich gewesen, den Kläger zur

Behandlung in der Klinik zu zwingen. Jedenfalls habe der Kläger nicht bewie-

sen, dass eine etwaige unzureichende Aufklärung über die Notwendigkeit einer

stationären Behandlung für den eingetretenen Gesundheitsschaden ursächlich

gewesen sei. Eine Umkehr der Beweislast komme auch insoweit nicht in Be-

tracht, denn eine unzureichende Aufklärung über die Risiken eines Flüssig-

keitsmangels sei kein grober, sondern allenfalls ein einfacher Behandlungsfeh-

ler.

II.

Das angefochtene Urteil hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung nicht

stand.

1. Die Revision wendet sich nicht dagegen, dass das Berufungsgericht

keinen Behandlungsfehler darin gesehen hat, dass dem Kläger bei seiner Ent-

lassung am 3. April 1999 das einer Austrocknung entgegenwirkende Medika-

ment "Minirin" weder mitgegeben noch verordnet worden ist. Diese Beurteilung

entspricht den insoweit übereinstimmenden Bewertungen der beiden medizini-

schen Sachverständigen und ist aus Rechtsgründen nicht zu beanstanden.

2. Die Revision wendet sich jedoch mit Erfolg dagegen, dass das Beru-

fungsgericht das Unterlassen eines deutlichen Hinweises auf die Gefahren ei-

ner Dehydration und auf die Notwendigkeit, sich bei entsprechenden Anzeichen

sofort wieder in die Klinik oder zum Hausarzt zu begeben, nicht als groben,

sondern als einfachen Behandlungsfehler eingestuft und deshalb eine Umkehr

der Beweislast hinsichtlich der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den eingetrete-

nen Gesundheitsschaden des Klägers (Hirninfarkt oder Durchblutungsstörun-

gen) verneint hat.

a) Im Ansatz zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass eine

nicht hinreichende therapeutische Aufklärung einen ärztlichen Behandlungsfeh-

ler darstellen kann (Senatsurteil vom 27. Juni 1995 - VI ZR 32/94 - VersR 1995,

1099, 1100). Die Einstufung eines solchen ärztlichen Fehlverhaltens als einfa-

cher oder grober Fehler richtet sich nach den gesamten Umständen des Einzel-

falls, deren Würdigung weitgehend im tatrichterlichen Bereich liegt. Dabei hat

das Gericht die von ihm vorzunehmende Beurteilung anhand der vom Sachver-

ständigen unterbreiteten Fakten zu treffen (Senatsurteile vom 10. November

1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 23. März 1993 - VI ZR 26/92 -

VersR 1993, 836, 837; vom 29. Mai 2001 - VI ZR 120/00 - VersR 2001, 1030;

vom 19. Juni 2001 - VI ZR 286/00 - VersR 2001, 1115 f.; vom 3. Juli 2001

- VI ZR 418/99 - VersR 2001, 1116 f. und vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01 -

VersR 2002, 1026, 1027 f.). Revisionsrechtlich nachprüfbar ist, ob das Beru-

fungsgericht den Begriff des groben Behandlungsfehlers verkannt und ob es bei

der Gewichtung dieses Fehlers erheblichen Prozessstoff außer Betracht gelas-

sen oder verfahrensfehlerhaft gewürdigt hat (ständige Rechtsprechung: vgl.

etwa Senatsurteil vom 28. Mai 2002 - VI ZR 42/01 - aaO m.w.N.).

b) Vorliegend gründet sich die tatrichterliche Bewertung auf nicht hinrei-

chende medizinische Darlegungen des Sachverständigen. Nach den vom Beru-

fungsgericht getroffenen Feststellungen war die Aufklärung des Klägers hin-

sichtlich der Risiken einer Dehydration sowie der Notwendigkeit, sich bei ent-

sprechenden Anzeichen umgehend in ärztliche Behandlung zu begeben, unzu-

reichend. Den darin liegenden Behandlungsfehler hat das Berufungsgericht un-

ter Hinweis auf die Ausführungen des zweitinstanzlichen Sachverständigen

Prof. Dr. R. B. nicht als groben, sondern (nur) als einfachen Fehler eingestuft.

Wie die Revision mit Recht geltend macht, findet sich in dem schriftlichen

Sachverständigengutachten von Prof. Dr. R. B. zu dieser Frage lediglich die

Aussage, es könne kein ärztliches Fehlverhalten festgestellt werden, das einem

Neurochirurgen schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Diese Einschätzung

des Sachverständigen vermittelt keinerlei Fakten, sondern stellt eine nicht nä-

her begründete Wertung dar, die in keiner Weise nachvollziehbar ist. Sie steht

zudem in Widerspruch zu den Ausführungen des erstinstanzlich beauftragten

Sachverständigen Prof. Dr. H. B., der den unterlassenen Hinweis als schwer-

wiegend eingestuft und erklärt hat, dass so etwas eigentlich nicht passieren

dürfe. Diesen Widerspruch hätte das Berufungsgericht - gegebenenfalls durch

mündliche Anhörung der Sachverständigen - aufklären müssen (vgl. Senatsur-

teile vom 14. Dezember 1993 - VI ZR 67/93 - VersR 1994, 480, 482; vom

27. September 1994 - VI ZR 284/93 - VersR 1995, 195, 1969; vom 9. Januar

1996 - VI ZR 70/95 - VersR 1996, 647, 648; vom 27. März 2001 - VI ZR 18/00 -

VersR 2001, 859, 860 und vom 23. März 2004 - VI ZR 428/02 - VersR 2004,

790, 791; BGH, Urteil vom 13. Oktober 1993 - IV ZR 220/92 - VersR 1994, 162,

163).

Soweit das Berufungsgericht ausführt, dem erstinstanzlichen Sachver-

ständigen Prof. Dr. H. B. sei deshalb nicht zu folgen, weil er den Hinweis auf die

Austrocknungsgefahr noch nicht einmal als dokumentationspflichtig ansehe,

weist die Revision mit Recht darauf hin, dass das Bestehen oder Nichtbestehen

einer Dokumentationspflicht hinsichtlich eines erforderlichen Hinweises nichts

darüber aussagt, ob das Unterbleiben eines solchen Hinweises ein einfacher

oder ein grober Behandlungsfehler ist. Ob Prof. Dr. H. B. den mündlichen Hin-

weis auf die Austrocknungsgefahr tatsächlich für nicht dokumentationspflichtig

gehalten hat, wogegen im Übrigen seine mündlichen Ausführungen bei seiner

persönlichen Anhörung vor dem Landgericht sprechen könnten, ist deshalb in

diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung.

Die Revision beanstandet zudem mit Recht, dass das Berufungsgericht

gemeint hat, gegen die Annahme eines nicht groben Behandlungsfehlers spre-

che auch der Umstand, dass die diesbezügliche Problematik in dem Entlas-

sungsbericht für den Hausarzt angesprochen worden sei. Diese richterliche Be-

urteilung steht in Widerspruch zu den vorangehenden Ausführungen im Beru-

fungsurteil, in denen es heißt, die in dem an den Hausarzt gerichteten hand-

schriftlichen Entlassungsbrief enthaltene Empfehlung einer weiteren endokrino-

logischen Kontrolle genüge nicht zur hinreichenden Aufklärung des Klägers,

weil der Brief nicht an ihn gerichtet gewesen sei, sich möglicherweise auch in

einem verschlossenen Umschlag befunden habe und sich dem Kläger als me-

dizinischem Laien nicht habe erschließen können, dass mit der genannten

Empfehlung auf die Gefahr eines diabetis insipidus hingewiesen worden sei.

c) Da nicht auszuschließen ist, dass die Bewertung der unzureichenden

Aufklärung als einfacher Behandlungsfehler möglicherweise anders ausgefallen

wäre, wenn sich das Berufungsgericht auf ausreichende Tatsachengrundlagen

gestützt hätte, kann die damit begründete Ablehnung einer Umkehr der Beweis-

last hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs für den eingetretenen Gesund-

heitsschaden keinen Bestand haben.

3. Die Revision wendet sich mit Recht auch gegen die Beurteilung des

Berufungsgerichts, dass sich für den 6. April 1999 kein Behandlungsfehler fest-

stellen lasse. Sie macht geltend, die mangelnde Mitwirkung (non-compliance)

des Klägers an der erforderlichen stationären Behandlung schließe einen Be-

handlungsfehler deshalb nicht aus, weil der Kläger über das Risiko einer Nicht-

behandlung nicht ausreichend aufgeklärt worden sei.

a) Das Berufungsgericht folgt der Bewertung des zweitinstanzlichen

Sachverständigen Prof. Dr. R. B., der die von dem Beklagten zu 3 an diesem

Tag verordnete Infusionsbehandlung in Verbindung mit weiterer Diagnostik als

sachgerecht bezeichnet hat. Es lässt offen, ob der Kläger auf die besonderen

Gefahren hingewiesen worden sei, die angesichts seines Gesundheitszustands

bei einem Verlassen des Krankenhauses bestanden, unterstellt aber zugunsten

des Klägers, dass dieser nicht ausdrücklich auf das Risiko von Spätschäden

infolge eines Flüssigkeitsmangels hingewiesen worden sei. Darin sieht es je-

doch deshalb keinen Behandlungsfehler, weil Prof. Dr. R. B. in seinem Gutach-

ten ausgeführt habe, es sei nicht erforderlich und auch nicht möglich gewesen,

den Kläger zur Behandlung in der Klinik zu zwingen. Dem kann nicht gefolgt

werden. Das Berufungsgericht verkennt, dass es für die Frage, ob den Ärzten

der Beklagten zu 1 ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, nicht darauf an-

kommt, ob der Kläger zu einer stationären Aufnahme hätte gezwungen werden

können oder müssen. Ausschlaggebend ist vielmehr, dass der Kläger über de-

ren Notwendigkeit nicht in der gebotenen Weise informiert worden ist. Wie der

erkennende Senat für den Fall der therapeutischen Aufklärung entschieden hat,

kann dem Patienten die Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen oder Empfeh-

lungen mit Rücksicht auf den Wissens- und Informationsvorsprung des Arztes

gegenüber dem medizinischen Laien nur dann als Obliegenheitsverletzung oder

Mitverschulden angelastet werden, wenn er diese Anweisungen oder Empfeh-

lungen auch verstanden hat (Senatsurteile vom 17. Dezember 1996 - VI ZR

133/95 - VersR 1997, 449, 450 und vom 24. Juni 1997 - VI ZR 94/96 - VersR

1997, 1357). Dass dies beim Kläger der Fall gewesen sei, lässt sich den Aus-

führungen in dem angefochtenen Urteil nicht entnehmen, zumal das Beru-

fungsgericht zugunsten des Klägers unterstellt, dass jedenfalls das Risiko von

Spätschäden durch Flüssigkeitsmangel nicht ausdrücklich zur Sprache gekom-

men sei. Dass sich der Beklagte zu 3 trotz des reduzierten Allgemeinzustands

des Klägers mit diesem unterhalten konnte, lässt entgegen der Auffassung des

Berufungsgerichts für sich allein nicht darauf schließen, dass diesem die Ge-

fährlichkeit einer Nichtbehandlung bewusst war, als er sich dazu entschloss, die

Klinik zu verlassen.

b) Entgegen der Auffassung der Revision führt die mangelnde Aufklärung

über die Erforderlichkeit einer weiteren Behandlung nicht ohne Weiteres zu ei-

ner Beweislastumkehr zugunsten des Patienten, wenn dessen mangelnde Mit-

wirkung auf dem Aufklärungsfehler beruht. Der Umstand, dass die vom Arzt

geschuldete therapeutische Beratung zu den selbstverständlichen ärztlichen

Behandlungspflichten gehört (Senatsurteil BGHZ 107, 222, 227 m.w.N.), recht-

fertigt es für sich allein nicht, der Behandlungsseite die Beweislast dafür aufzu-

erlegen, dass die Verletzung dieser Pflicht für die eingetretene Gesundheits-

schädigung nicht ursächlich geworden ist. Nach gefestigter Rechtsprechung ist

eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwi-

schen ärztlichem Fehler und einem eingetretenen Gesundheitsschaden nur

dann gerechtfertigt, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behand-

lungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen

Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint,

weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. u.a. Senatsurteil

vom 3. Juli 2001 - VI ZR 418/99 - VersR 2001, 1116, 1117). Die Umkehr der

Beweislast stellt keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden

dar, sondern knüpft daran an, dass wegen des Gewichts des Behandlungsfeh-

lers die Aufklärung des Behandlungsgeschehens in besonderer Weise er-

schwert worden sein kann (st. Rspr.; vgl. u.a. Senatsurteil vom 24. September

1996 - VI ZR 303/95 - VersR 1996, 1535, 1536). Diese Voraussetzung ist aber

entgegen der Auffassung der Revision bei einer fehlerhaften therapeutischen

Aufklärung nicht von vornherein zu bejahen, sondern hängt auch hier vom je-

weiligen Einzelfall ab. Deshalb trägt der Patient - wie bei jedem anderen Be-

handlungsfehler auch - grundsätzlich die Beweislast für den Ursachenzusam-

menhang zwischen der unterlassenen Behandlung und dem Gesundheitsscha-

den (Senatsurteil vom 24. Juni 1986 - VI ZR 21/85 - VersR 1986, 1121, 1122).

Eine Beweislastumkehr ist wie auch sonst bei Behandlungsfehlern nur gerecht-

fertigt, wenn sich der bei der therapeutischen Aufklärung unterlaufene Pflich-

tenverstoß des Arztes als grober Behandlungsfehler darstellt (vgl. Senatsurteil

BGHZ 159, 48, 53 ff. m.w.N.).

c) Die Revision wendet sich jedoch mit Erfolg gegen die Beurteilung des

Berufungsgerichts, dass der in einer etwaigen unzureichenden therapeutischen

Aufklärung liegende Behandlungsfehler jedenfalls kein grober, sondern nur ein

einfacher Fehler sei. Auch für diese tatrichterliche Bewertung fehlt es an hinrei-

chenden medizinischen Darlegungen des Sachverständigen. Das Berufungsge-

richt verweist zur Begründung seiner Beurteilung lediglich auf seine vorherge-

henden Ausführungen zur Ablehnung einer Umkehr der Beweislast bezüglich

der Folgen der unzureichenden therapeutischen Aufklärung des Klägers bei

seiner Entlassung am 3. April 1999. Inwieweit der Sachverständige Prof. Dr. R.

B., dem das Berufungsgericht in diesem Zusammenhang gefolgt ist, zu der un-

zureichenden Aufklärung über die Erforderlichkeit und Dringlichkeit der stationä-

ren Aufnahme des Klägers am 6. April 1999 Stellung genommen hat, wird nicht

dargelegt. Wie die Revision mit Recht geltend macht, hat sich Prof. Dr. R. B. zu

der Frage der Erforderlichkeit einer Aufklärung über das Risiko des Unterblei-

bens einer stationären Behandlung überhaupt nicht geäußert. Bei dieser Sach-

lage durfte das Berufungsgericht, das eigene medizinische Sachkunde nicht

dargelegt hat, einen groben Behandlungsfehler auch in diesem Punkt nicht oh-

ne ausreichende tatsächliche Feststellungen verneinen.

4. Nach alledem kann das angefochtene Urteil keinen Bestand haben.

Die Sache ist an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit die erforderli-

chen Feststellungen nachgeholt werden können.

Müller Zoll Wellner

Pauge von Pentz

Vorinstanzen:

LG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 21.06.2006 - 2/4 O 90/02 -

OLG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 27.05.2008 - 8 U 180/06 -