Europäischer Gerichtshof Urteil vom 04.09.2025 – C-489/23

URTEIL DES GERICHTSHOFS (Vierte Kammer) 4. September 2025 ( „Vorlage zur Vorabentscheidung – Soziale Sicherheit – Krankenversicherung – Art. 56 AEUV – Freier Dienstleistungsverkehr – Verordnung (EG) Nr. 883/2004 – Art. 20 Abs. 1 und 2 – Medizinische Versorgung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat des Versicherten – Richtlinie 2011/24/EU – Art. 7 Abs. 7 – Übernahme der Behandlungskosten des Versicherten – Erstattung – Nationale Regelung, wonach die Kostenübernahme von einer medizinischen Untersuchung ausschließlich durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnsitzmitgliedstaats des Versicherten angehörenden Arzt abhängt, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument zur Einweisung des Versicherten in ein Krankenhaus ausstellt – Erhebliche Beschränkung der Erstattung der Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ In der Rechtssache C‑489/23 betreffend ein Vorabentscheidungsersuchen nach Art. 267 AEUV, eingereicht von der Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien) mit Entscheidung vom 27. März 2023, beim Gerichtshof eingegangen am 1. August 2023, in dem Verfahren AF gegen Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș erlässt DER GERICHTSHOF (Vierte Kammer) unter Mitwirkung des Kammerpräsidenten I. Jarukaitis, der Richter N. Jääskinen, A. Arabadjiev (Berichterstatter) und M. Condinanzi sowie der Richterin R. Frendo, Generalanwalt: D. Spielmann, Kanzler: A. Calot Escobar, aufgrund des schriftlichen Verfahrens, unter Berücksichtigung der Erklärungen – der polnischen Regierung, vertreten durch B. Majczyna als Bevollmächtigten, – der Europäischen Kommission, vertreten durch C. Gheorghiu, B.‑R. Killmann und E. Schmidt als Bevollmächtigte, nach Anhörung der Schlussanträge des Generalanwalts in der Sitzung vom 15. Mai 2025 folgendes Urteil

1 Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung der Art. 49 und 56 AEUV, von Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. 1971, L 149, S. 2), in ihrer durch die Verordnung (EG) Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996 (ABl. 1997, L 28, S. 1) geänderten und aktualisierten Fassung, geändert durch die Verordnung (EG) Nr. 592/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. Juni 2008 (ABl. 2008, L 177, S. 1) (im Folgenden: Verordnung Nr. 1408/71), von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. 2011, L 88, S. 45) sowie der Grundsätze des freien Verkehrs von Patienten und Dienstleistungen und der Grundsätze der Effektivität und der Verhältnismäßigkeit.

2 Es ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen AF, einer in Rumänien wohnhaften natürlichen Person, auf der einen Seite und dem Guvernul României (rumänische Regierung), dem Ministerul Sănătăţii (Gesundheitsministerium, Rumänien) und der Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Kreiskrankenkasse Mureș, Rumänien, im Folgenden: Krankenkasse) auf der anderen Seite wegen der Weigerung dieser Behörden, AF die Kosten für seine in Deutschland erfolgte Gesundheitsversorgung zu erstatten. Rechtlicher Rahmen Unionsrecht AEU-Vertrag

3 Art. 49 AEUV lautet: „Die Beschränkungen der freien Niederlassung von Staatsangehörigen eines Mitgliedstaats im Hoheitsgebiet eines anderen Mitgliedstaats sind nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen verboten. Das Gleiche gilt für Beschränkungen der Gründung von Agenturen, Zweigniederlassungen oder Tochtergesellschaften durch Angehörige eines Mitgliedstaats, die im Hoheitsgebiet eines Mitgliedstaats ansässig sind. Vorbehaltlich des Kapitels über den Kapitalverkehr umfasst die Niederlassungsfreiheit die Aufnahme und Ausübung selbstständiger Erwerbstätigkeiten sowie die Gründung und Leitung von Unternehmen, insbesondere von Gesellschaften im Sinne des Artikels 54 Absatz 2, nach den Bestimmungen des Aufnahmestaats für seine eigenen Angehörigen.“

4 Art. 56 Abs. 1 AEUV bestimmt: „Die Beschränkungen des freien Dienstleistungsverkehrs innerhalb der [Europäischen] Union für Angehörige der Mitgliedstaaten, die in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen des Leistungsempfängers ansässig sind, sind nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen verboten.“ Verordnung (EG) Nr. 883/2004

5 Mit der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. 2004, L 166, S. 1, berichtigt in ABl. 2004, L 200, S. 1) wurde die Verordnung Nr. 1408/71 mit Wirkung vom 1. Mai 2010 aufgehoben und ersetzt.

6 Art. 20 („Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen“) Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 sieht vor: „(1) Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. (2) Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.“ Richtlinie 2011/24

7 In den Erwägungsgründen 5 und 29 bis 31 der Richtlinie 2011/24 heißt es: „(5) Wie der Rat in seinen Schlussfolgerungen vom 1./2. Juni 2006 zum Thema ‚Gemeinsame Werte und Prinzipien in den EU-Gesundheitssystemen‘ [ABl. 2006, C 146, S. 1] … anerkannt hat, ist den Gesundheitssystemen in der gesamten Union eine Reihe von Arbeitsprinzipien gemeinsam. Diese Arbeitsprinzipien sind notwendig, um das Vertrauen der Patienten in die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung sicherzustellen, welches Voraussetzung für Patientenmobilität und ein hohes Gesundheitsschutzniveau ist. In denselben Schlussfolgerungen hat der Rat anerkannt, dass die praktische Umsetzung dieser Werte und Prinzipien zwischen den Mitgliedstaaten erhebliche Unterschiede aufweist. Insbesondere Entscheidungen darüber, in welchem Umfang der Bürger Anspruch auf Gesundheitsleistungen haben soll, über welche Mechanismen diese finanziert und bereitgestellt werden sollen und inwieweit es angemessen erscheint, sich bei der Verwaltung der Gesundheitssysteme auf Marktmechanismen und Wettbewerbsdruck zu verlassen, müssen im nationalen Kontext getroffen werden. … (29) Es ist angebracht vorzuschreiben, dass auch Patienten, die unter anderen als den in der [Verordnung Nr. 883/2004] vorgesehenen Umständen eine Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen möchten, in den Genuss der Grundsätze des freien Verkehrs von Patienten, Dienstleistungen und Waren gemäß dem AEUV und dieser Richtlinie kommen sollten. Den Patienten sollte die Übernahme der Kosten für diese Gesundheitsdienstleistungen mindestens auf demselben Niveau garantiert werden, wie sie bei einer Versorgung im Versicherungsmitgliedstaat gewährt worden wäre. Dabei sollten die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten, den Umfang der Krankheitskostendeckung für ihre Bürger festzulegen, umfassend gewahrt und jegliche nennenswerte Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme verhindert werden. (30) Für Patienten sollten die beiden Systeme daher kohärent sein: Entweder die vorliegende Richtlinie oder aber die Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme gelangen zur Anwendung. (31) Die Patienten sollten nicht die ihnen vorteilhafteren Ansprüche gemäß den Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme verlieren, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Deshalb sollte jeder Patient, der eine Vorabgenehmigung für eine auf seinen Gesundheitszustand abgestimmte Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat beantragt, stets diese Genehmigung nach Maßgabe der Bedingungen der Verordnungen der Union erhalten, sofern die betreffende Behandlung nach dem Recht seines Heimatmitgliedstaats zu den Leistungen gehört, auf die er Anspruch hat, und wenn der Patient diese Behandlung in seinem Heimatmitgliedstaat nicht innerhalb eines – unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs – medizinisch vertretbaren Zeitraums erhalten kann. Wenn jedoch der Patient ausdrücklich verlangt, eine Behandlung nach Maßgabe dieser Richtlinie in Anspruch zu nehmen, so sollte sich die Kostenerstattung auf die Leistungen beschränken, die unter diese Richtlinie fallen. Hat der Patient sowohl nach dieser Richtlinie als auch nach der [Verordnung Nr. 883/2004] Anspruch auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen und ist die Anwendung der Verordnung für den Patienten günstiger, dann sollte der Patient durch den Versicherungsmitgliedstaat darauf hingewiesen werden.“

8 Art. 1 der Richtlinie 2011/24 bestimmt: „(1) Diese Richtlinie enthält Vorschriften zur Erleichterung des Zugangs zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und fördert die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten bei der Gesundheitsversorgung, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden … [und] zielt ferner darauf ab, ihre Verknüpfung mit dem bestehenden Rahmen für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, [der] Verordnung (EG) Nr. 883/2004, im Hinblick auf die Ausübung der Patientenrechte zu klären. … (4) Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten zur Organisation und Finanzierung von Gesundheitsversorgung in Fällen, die nicht die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung betreffen, werden von dieser Richtlinie nicht berührt. Insbesondere verpflichtet diese Richtlinie in keiner Weise einen Mitgliedstaat dazu, Kosten für Gesundheitsdienstleistungen, die von in seinem eigenen Hoheitsgebiet ansässigen Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, zu erstatten, wenn diese nicht Teil des Sozialversicherungssystems oder des öffentlichen Gesundheitssystems des betreffenden Mitgliedstaats sind.“

9 Art. 7 („Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung“) der Richtlinie 2011/24 bestimmt: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Artikel 8 und 9 sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat. … (4) Der Versicherungsmitgliedstaat erstattet oder bezahlt direkt die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf. … (7) Der Versicherungsmitgliedstaat kann einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, wozu auch eine Gesundheitsversorgung mit Mitteln der Telemedizin gehören kann, dieselben … Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde. Hierzu kann auch ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarztes, bei dem der Patient registriert ist, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist. Die nach diesem Absatz geltend gemachten Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten dürfen jedoch weder diskriminierend sein noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen, es sei denn, es ist aufgrund des Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt. (8) Der Versicherungsmitgliedstaat macht die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung mit Ausnahme der in Artikel 8 genannten Fälle nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig. …“ Rumänisches Recht

10 Die „Durchführungsbestimmungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung“ (im Folgenden: Durchführungsbestimmungen) werden im Anhang der Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Regierungsbeschluss Nr. 304/2014 zur Genehmigung der Durchführungsbestimmungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung) vom 16. April 2014 (Monitorul Oficial al României, Teil I, Nr. 318 vom 30. April 2014) aufgeführt.

11 Art. 3 Abs. 1 der Durchführungsbestimmungen sieht vor: „Auf schriftlichen, mit Belegen versehenen Antrag des Versicherten, eines seiner Familienangehörigen (Elternteil, Ehegatte, Sohn/Tochter) oder einer von ihm bevollmächtigten Person erstattet die Krankenkasse die Kosten der im Gebiet eines Mitgliedstaats der [Union] erbrachten und vom Versicherten bezahlten grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu den in Art. 4 genannten Tarifen, wenn … b) folgende Anspruchskriterien erfüllt sind: (i) im Anschluss an eine medizinische Untersuchung durch einen Arzt, der im Rahmen des rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems medizinische Leistungen erbringt, und in deren Zug ein Einweisungsschein ausgestellt wird, werden in einem Krankenhaus eines anderen Mitgliedstaats der [Union] medizinische Leistungen erbracht.“

12 In Art. 4 der Durchführungsbestimmungen heißt es: „(1) Der zu erstattende Betrag für die in Art. 3 Abs. 1 genannte grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung wird wie folgt festgesetzt: a) für medizinische Leistungen einer ambulanten Fachrichtung, Arzneimittel zur ambulanten Behandlung sowie Maßnahmen zur ambulanten Behandlung werden erstattet: Tarife entsprechend ihrem Punktwert im Quartal vor dem Zeitpunkt der Zahlung der Leistung, Tarife, Prozentsätze der Tarife, Referenzpreise, Sätze für Unterbringung und Sätze zur prozentualen Abgeltung im Hinblick auf Referenzpreise bis zum Höchstbetrag der in der zum Zeitpunkt der Zahlung der Leistung durch den Versicherten, ein Mitglied seiner Familie (Elternteil, Ehegatte, Sohn/Tochter) oder eine von ihm ermächtigte Person geltenden Regelung des Krankenversicherungssystems vorgesehenen Kostenübernahme zuzüglich [Mehrwertsteuer]. Für Arzneimittel, die Versicherte im Rahmen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erhalten haben und die nicht in der Liste der Referenzpreise je Behandlungseinheit unter einem Handelsnamen aufgeführt sind, für die jedoch unter ihrem internationalen Freinamen eine Kostenübernahme durch den Einheitlichen nationalen Krankenversicherungsfonds vorgesehen ist, erfolgt die Erstattung nach folgenden Modalitäten: … (iii) bis zum Betrag der Kostenübernahme – Höchstbetrag der Kostenübernahme zuzüglich Mehrwertsteuer – für das Arzneimittel mit einem Handelsnamen mit ähnlicher Dosierung und Darreichungsform; … (2) Erfolgt die Bezahlung von medizinischen Leistungen, Arzneimitteln oder Medizinprodukten in mehreren Teilzahlungen, so gilt für die Erstattung das Datum der letzten Teilzahlung als Zeitpunkt der Zahlung. (3) Weitere Kosten wie Übernachtungs- und Reisekosten der Versicherten oder zusätzliche Kosten, die für Personen mit Behinderungen bei der Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden Gesundheitsdienstleistungen infolge einer oder mehrerer Behinderungen anfallen können, werden nicht erstattet.“ Ausgangsrechtsstreit und Vorlagefragen

13 Am 8. März 2018 wurde bei AF, der in Rumänien wohnt und im nationalen öffentlichen Krankenversicherungssystem versichert ist, in einer privaten rumänischen medizinischen Einrichtung ein Adenokarzinom der Prostata diagnostiziert.

14 In Anbetracht der Vorteile für die Gesundheit und die anschließende Genesung des Patienten ging die Behandlungsempfehlung dahin, eine radikale Prostatektomie durchzuführen, für die u. a. ein roboterassistiertes Chirurgiesystem zum Einsatz kommen könne. AF wurde darüber informiert, dass ein solcher Roboter im öffentlichen Krankenhaus Cluj (Klausenburg, Rumänien) vorhanden, aber aktuell noch nicht in Betrieb befindlich sei und dass er die betreffende Operation in der Privatklinik Brașov (Kronstadt, Rumänien) für Kosten in Höhe von etwa 13000 Euro vornehmen lassen könne.

15 Vor diesem Hintergrund beschloss AF, die Operation unter Einsatz eines roboterassistierten Chirurgiesystems zu vergleichbaren Kosten in einer ausschließlich auf dieses Krankheitsbild ausgerichteten Spezialklinik in Deutschland durchführen zu lassen.

16 Anfang April 2018 beantragte AF bei der Krankenkasse die Ausstellung des nach der Verordnung Nr. 1408/71 erforderlichen spezifischen Formulars – Formular E 112 –, um sich in das Hoheitsgebiet eines anderen Mitgliedstaats begeben zu dürfen und dort gesundheitlich versorgt zu werden. Die Krankenkasse habe sich geweigert, diesen Antrag zu registrieren.

17 Parallel zu diesem Verfahren ergab sich für AF infolge der Absage eines anderen Patienten die Möglichkeit, am 9. Mai 2018 in Deutschland operiert zu werden. Da er, wenn er aus dieser Absage keinen Nutzen gezogen hätte, nach Erhalt der Zustimmung der Krankenkasse acht Wochen hätte warten müssen, um einen anderen Operationstermin vereinbaren zu können, leistete AF am 24. April 2018 eine Zahlung, um den Termin 9. Mai 2018 zu reservieren.

18 Nach Leistung dieser Zahlung erneuerte AF seinen Antrag gegenüber der Krankenkasse, ihm das Formular E 112 auszustellen. Diese lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass er nicht unter Verwendung des Standardantragsformulars eingereicht worden sei und ihm nicht die im nationalen Recht vorgesehenen Unterlagen beigefügt gewesen seien.

19 Nach der Operation, die am 9. Mai 2018 tatsächlich stattfand, beantragte AF bei der Krankenkasse die Erstattung eines Betrags von 13069 Euro für die Kosten der von ihm in Deutschland in Anspruch genommenen Gesundheitsversorgung. Die Krankenkasse lehnte die Erstattung mit der Begründung ab, dass zum einen das Formular E 112 ausgestellt worden sein müsse, bevor sich der Leistungsempfänger in einen anderen Mitgliedstaat begebe, um dort Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch zu nehmen, und dass zum anderen AF für eine Erstattung das in den Durchführungsbestimmungen vorgesehene Verfahren hätte einhalten müssen.

20 Insbesondere habe AF keinen Anspruch auf diese Erstattung, da er seinem Antrag keine Kopie eines „Einweisungsscheins“ eines Arztes beigefügt habe, der medizinische Leistungen im Rahmen des Krankenversicherungssystems in Rumänien erbringe, wie dies in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen ausdrücklich vorgesehen sei.

21 AF erhob bei der Curtea de Apel Târgu Mureș (Berufungsgericht Târgu Mureș, Rumänien) Klage auf teilweise Nichtigerklärung des Regierungsbeschlusses Nr. 304/2014 zur Genehmigung der Durchführungsbestimmungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, auf Aufhebung der verschiedenen ablehnenden Bescheide der Krankenkasse sowie auf Erstattung sämtlicher Kosten für seine medizinische Versorgung in Deutschland. Er machte u. a. geltend, dass die Richtlinie 2011/24 durch die Bestimmungen des rumänischen Rechts über die Voraussetzungen für die Erstattung medizinischer Leistungen sowie über die Berechnungsmethode für die Erstattung der Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung nicht ordnungsgemäß umgesetzt worden sei. Zudem habe er Anspruch auf Erstattung sämtlicher Kosten der in Deutschland durchgeführten Behandlung oder jedenfalls in Höhe der Kosten, die ihm in Rumänien auf der Grundlage des nationalen Krankenversicherungssystems erstattet worden wären, wenn ihm eine Vorabgenehmigung für den in Rede stehenden chirurgischen Eingriff erteilt worden wäre.

22 Mit Urteil vom 30. Dezember 2019 wies die Curtea de Apel Târgu Mureș (Berufungsgericht Târgu Mureș) die Klage von AF als unbegründet ab.

23 AF legte daraufhin bei der Înalta Curte de Casație și Justiție (Oberster Kassations- und Gerichtshof, Rumänien), dem vorlegenden Gericht, ein Rechtsmittel ein.

24 Zum einen äußert dieses Gericht Zweifel an der Vereinbarkeit der rumänischen Rechtsvorschriften mit dem Unionsrecht, die die Übernahme der Kosten für grenzüberschreitende medizinische Leistungen davon abhängig machten, ob ein dem öffentlichen Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehörender Arzt – und nicht ein dem privaten Gesundheitssystem dieses Staates angehörender Arzt – eine medizinische Untersuchung durchgeführt und dieser Arzt anschließend ein Dokument ausgestellt habe, mit dem die Einweisung dieses Versicherten in ein Krankenhaus genehmigt werde.

25 Zum anderen fragt es sich, ob die nationale Regelung, die die Höhe der Kostenerstattung für grenzüberschreitende medizinische Leistungen im Verhältnis zu den für den Versicherten in dem Mitgliedstaat, in dem diese medizinischen Leistungen erbracht worden seien, tatsächlich angefallenen Kosten erheblich begrenze, mit dem Unionsrecht vereinbar sei. Denn nach dieser nationalen Vorschrift könne AF, für den nach der dem Gerichtshof vorliegenden Akten Kosten in Höhe von 13069 Euro angefallen seien, nur ein Betrag zwischen 1367 und 4618 rumänischen Lei (etwa 280 bis 925 Euro) erstattet werden.

26 Vor diesem Hintergrund hat die Înalta Curte de Casație și Justiție (Oberster Kassations- und Gerichtshof) beschlossen, das Verfahren auszusetzen und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorzulegen: 1. Sind die Art. 49 und 56 AEUV sowie Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 dahin auszulegen, dass sie einer Regelung entgegenstehen, die die Erstattung der Kosten, die der im Wohnsitzmitgliedstaat pflichtversicherten Person entstanden sind, automatisch von einem medizinischen Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe, der Gesundheitsdienstleistungen im Krankenversicherungssystem dieses Staates erbringt, und von der anschließenden Ausstellung eines Einweisungsscheins durch diesen abhängig macht, ohne dass die Einreichung gleichwertiger medizinischer Unterlagen, die von medizinischen Einrichtungen des privaten Gesundheitssystems ausgestellt wurden, zulässig wäre, und zwar auch in dem Fall, in dem die Einweisung und die Gesundheitsdienstleistung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnsitzmitgliedstaat des Versicherten erfolgt ist bzw. erbracht wurde? 2. Sind die Art. 49 und 56 AEUV, Art. 22 Abs. 1 Buchst. c der Verordnung Nr. 1408/71, die Grundsätze der Freizügigkeit der Patienten und der Dienstleistungsfreiheit sowie der Effizienzgrundsatz und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit dahin auszulegen, dass sie einer nationalen Regelung entgegenstehen, die im Fall der Nichterteilung einer Vorabgenehmigung den Betrag der abzurechnenden Leistungen auf die Höhe der Kosten festsetzt, die der Wohnsitzmitgliedstaat hätte tragen müssen, wenn die Gesundheitsversorgung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, und zwar mittels einer Berechnungsformel, die den Betrag dieser Entschädigung im Verhältnis zu den Kosten, die dem Versicherten in dem Mitgliedstaat, der die Gesundheitsdienstleistungen erbracht hat, tatsächlich entstanden sind, erheblich begrenzt? Verfahren vor dem Gerichtshof

27 In Beantwortung eines Auskunftsersuchens des Gerichtshofs hat das vorlegende Gericht im Wesentlichen ausgeführt, dass erstens der medizinische Eingriff des Klägers des Ausgangsverfahrens, wie von Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 vorgesehen, zu den Leistungen gehöre, deren Kosten von der zuständigen rumänischen Behörde übernommen würden, da die medizinische Behandlungsmethode oder ‑technik zwar als solche in den nationalen Rechtsvorschriften nicht erläutert werde, diese Leistung aber von einer durch Beschluss festgelegten Liste von Diagnosegruppen erfasst werde. Zweitens hat dieses Gericht klargestellt, dass der im Ausgangsverfahren in Rede stehende medizinische Eingriff zu den Leistungen gehöre, die der „[vorherigen] Ausstellung des Formulars E 112“ unterlägen. Drittens hat es ausgeführt, dass die Voraussetzung der Vorabbegutachtung ausschließlich durch einen Angehörigen des öffentlichen Gesundheitssystems sowohl für die nationale Gesundheitsversorgung als auch für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gelte. Zu den Vorlagefragen Zur ersten Frage

28 Vorab ist zum einen darauf hinzuweisen, dass es sich nach den Angaben des vorlegenden Gerichts bei dem „Einweisungsschein“, um den es in der ersten Frage geht, um ein Dokument handelt, mit dem belegt werden soll, dass eine medizinische Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt durchgeführt wurde, der dem rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehört, und mit dem die Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird. Die Auslegung des Gerichtshofs wird dies daher als Tatsache unterstellen. Die Prüfung, ob diese Prämisse zutrifft, ist jedoch Sache des vorlegenden Gerichts.

29 Zum anderen ist festzustellen, dass aus den dem Gerichtshof vorliegenden Akten nicht hervorgeht, dass ein Zusammenhang zwischen der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Situation und der Ausübung der in Art. 49 AEUV verankerten Niederlassungsfreiheit besteht. Folglich ist diese Bestimmung in der vorliegenden Rechtssache nicht auszulegen.

30 Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass das vorlegende Gericht mit seiner ersten Frage im Wesentlichen wissen möchte, ob Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, wonach die Erstattung von für den im Versicherungsmitgliedstaat Versicherten angefallenen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates angehörenden Arzt abhängig gemacht wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erteilt wird.

31 Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass nach ständiger Rechtsprechung bei der Auslegung einer Unionsvorschrift nicht nur ihr Wortlaut, sondern auch ihr Kontext und die Ziele zu berücksichtigen sind, die mit der Regelung, zu der sie gehört, verfolgt werden (Urteile vom 17. November 1983, Merck,292/82, EU:C:1983:335, Rn. 12, und vom 30. April 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main [Ausfuhr von Barmitteln nach Russland], C‑246/24, EU:C:2025:295, Rn. 18 und die dort angeführte Rechtsprechung).

32 Was als Erstes den Wortlaut von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 betrifft, geht aus dieser Bestimmung hervor, dass ein Versicherungsmitgliedstaat vorbehaltlich der in dieser Bestimmung festgelegten Grenzen einem Versicherten, der einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, dieselben Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben kann, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde. In dieser Bestimmung wird klargestellt, dass hierzu auch ein Gutachten eines Angehörigen der Gesundheitsberufe oder einer Verwaltungsstelle im Gesundheitswesen, die Leistungen für die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats erbringt, zählen kann, beispielsweise des Allgemeinmediziners oder Hausarztes, bei dem der Patient registriert ist, sofern dies für die Feststellung des individuellen Leistungsanspruchs des Patienten erforderlich ist.

33 Somit ergibt sich aus dem Wortlaut dieser Bestimmung, dass ein Mitgliedstaat grundsätzlich vorschreiben kann, dass sich der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat einer medizinischen Untersuchung durch einen Arzt unterzieht, der der „gesetzlichen Sozialversicherung“ oder dem „nationalen Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats“ angehört.

34 Es bedarf jedoch der Klärung, ob dieser Wortlaut nahelegt, dass der Unionsgesetzgeber es den Mitgliedstaaten ermöglichen wollte, die Erstattung der für den Versicherten angefallenen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in seinem Versicherungsmitgliedstaat von einer medizinischen Untersuchung abhängig zu machen, die ausschließlich von einem der gesetzlichen Sozialversicherung oder dem nationalen Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehörenden Arzt durchgeführt wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erteilt wird.

35 Insoweit ist als Zweites zum Zusammenhang, in den sich Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 einfügt, festzustellen, dass Art. 1 Abs. 4 dieser Richtlinie u. a. bestimmt, dass die Richtlinie einen Mitgliedstaat in keiner Weise verpflichtet, Kosten für Gesundheitsdienstleistungen, die von in seinem eigenen Hoheitsgebiet ansässigen Gesundheitsdienstleistern erbracht werden, zu erstatten, wenn diese nicht Teil des Sozialversicherungssystems oder des öffentlichen Gesundheitssystems des betreffenden Mitgliedstaats sind.

36 Da Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 vorsieht, dass der Versicherungsmitgliedstaat einer Person, die einen Antrag auf Kostenerstattung im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung stellt, dieselben Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten vorschreiben kann, die er für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würde, kann demnach, wenn ein Mitgliedstaat sich dafür entschieden hat, die Kosten von Gesundheitsdienstleistungen, die von in seinem eigenen Hoheitsgebiet ansässigen Gesundheitsdienstleistern erbracht worden sind, nur zu erstatten, wenn diese Teil des Sozialversicherungssystems oder des öffentlichen Gesundheitssystems des betreffenden Mitgliedstaats sind, eine gleichlautende Voraussetzung im Rahmen von Art. 7 Abs. 7 dieser Richtlinie 2011/24 grundsätzlich vorgeschrieben werden.

37 Wie der Generalanwalt in den Nrn. 56 und 57 seiner Schlussanträge im Wesentlichen ausgeführt hat, wird durch die Richtlinie 2011/24 nämlich weder eine Harmonisierung der Gesundheits- oder Krankenversicherungssysteme der Mitgliedstaaten vorgenommen noch eine bestimmte Organisation des nationalen Gesundheitssystems vorgeschrieben.

38 Daher ergibt sich aus der wörtlichen und der systematischen Auslegung von Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24, dass diese Bestimmung – vorbehaltlich der in ihr ausdrücklich genannten und später zu prüfenden Grenzen – dem nicht entgegensteht, dass ein Versicherungsmitgliedstaat für die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung verlangt, dass diese von einer medizinischen Untersuchung des Versicherten durch einen dem öffentlichen Gesundheitssystem oder der öffentlichen Krankenversicherung dieses Mitgliedstaats angehörenden Arzt abhängig gemacht wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird.

39 Diese Auslegung wird als Drittes durch das mit der Richtlinie 2011/24 verfolgte Ziel untermauert.

40 Wie sich nämlich aus Art. 1 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 ergibt, soll diese Richtlinie den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erleichtern und die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung fördern, wobei die nationalen Zuständigkeiten bei der Organisation und Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen uneingeschränkt geachtet werden.

41 Hierzu heißt es im fünften Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24, dass Entscheidungen u. a. darüber, über welche Mechanismen grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung finanziert und bereitgestellt werden soll, im nationalen Kontext getroffen werden müssen.

42 Demnach verfügen die Mitgliedstaaten bei der Festlegung der Modalitäten und Bedingungen für die Übernahme von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung über ein weites Ermessen, so dass sie vorsehen können, dass solche Leistungen bestimmten Voraussetzungen unterliegen, wie etwa einer medizinischen Untersuchung des Versicherten im Versicherungsmitgliedstaat ausschließlich durch einen dem öffentlichen Gesundheits- oder Krankenversicherungssystem dieses Mitgliedstaats angehörenden Arzt, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird.

43 Wie oben in Rn. 38 ausgeführt, ist allerdings weiter zu prüfen, ob diese nationale Voraussetzung die in Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 genannten Grenzen beachtet. Insofern wird im letzten Satz dieser Bestimmung erläutert, dass die nach diesem Absatz geltend gemachten Voraussetzungen, Anspruchskriterien sowie Regelungs- und Verwaltungsformalitäten weder diskriminierend sein dürfen noch ein Hindernis für den freien Verkehr von Patienten, Dienstleistungen oder Waren darstellen dürfen, es sei denn, es ist aufgrund des Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt.

44 Was im vorliegenden Fall erstens das etwaige Vorliegen einer Diskriminierung oder eines Hindernisses betrifft, mit denen gegen Art. 56 AEUV verstoßen wird, so geht aus der Antwort des vorlegenden Gerichts auf das Auskunftsersuchen des Gerichtshofs hervor, dass die in Art. 3 Abs. 1 Buchst. b Ziff. i der Durchführungsbestimmungen aufgestellte Voraussetzung, wonach die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Krankenhausversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehörenden Arzt abhängt, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird, im Übrigen in ähnlicher Weise für in Rumänien erbrachte Gesundheitsdienstleistungen vorgesehen ist. Da diese Voraussetzung somit für grenzüberschreitende und nationale Gesundheitsversorgung gleichermaßen gilt, ist sie nicht diskriminierend.

45 Darüber hinaus hat der Gerichtshof wiederholt entschieden, dass eine nationale Regelung, die die Erbringung von Dienstleistungen zwischen Mitgliedstaaten gegenüber der Erbringung von Dienstleistungen innerhalb nur eines Mitgliedstaats erschwert, gegen Art. 56 AEUV verstößt und dass Beschränkungen des freien Dienstleistungsverkehrs solche nationalen Maßnahmen sind, die die Ausübung dieser Freiheit verbieten, behindern oder weniger attraktiv machen (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 26. September 2024, Nord Vest Pro Sani Pro,C‑387/22, EU:C:2024:786, Rn. 39 und 40 sowie die dort angeführte Rechtsprechung).

46 Insbesondere stellt eine nationale Regelung ein Hindernis für den freien Dienstleistungsverkehr dar, wenn sie zwar im öffentlichen Krankenversicherungssystem Versicherte nicht unmittelbar daran hindert, sich an einen Erbringer medizinischer Dienstleistungen zu wenden, der in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen ist, jedoch eine abschreckende Wirkung auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen hat (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, Rn. 48 und die dort angeführte Rechtsprechung).

47 Da von einem im rumänischen Sozialversicherungssystem Versicherten im Hinblick auf die Erstattung von Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Gesundheitsversorgung verlangt wird, dass er sich einer medizinischen Untersuchung durch einen dem rumänischen öffentlichen Krankenversicherungssystems angehörenden Arzt unterzieht und er im Nachgang zu dieser Untersuchung von diesem Arzt ein Dokument erhält, mit dem eine Vorabgenehmigung für seine Krankenhausbehandlung erteilt wird, während im Rahmen grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung im Krankenhaus in den meisten Fällen ein Angehöriger der Gesundheitsberufe, der in dem Mitgliedstaat tätig ist, in dessen Hoheitsgebiet die Gesundheitsversorgung erbracht werden soll, eine solche Untersuchung durchführt und im Regelfall ein solches Dokument ausstellt, wird mit der rumänischen Regelung jedoch eine Voraussetzung aufgestellt, die gegebenenfalls eine abschreckende Wirkung auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen hat.

48 Daraus folgt, dass die im Ausgangsverfahren in Rede stehende nationale Regelung ein Hindernis für den in Art. 56 AEUV garantierten freien Dienstleistungsverkehr darstellt.

49 Daher ist zweitens, wie sich oben aus Rn. 43 ergibt, zu prüfen, ob dieses Hindernis durch das Erfordernis des in Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 angeführten Planungsbedarfs in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder aufgrund des Wunsches, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, objektiv gerechtfertigt ist.

50 Insoweit ist auch darauf hinzuweisen, dass nach gefestigter Rechtsprechung das betreffende Hindernis, selbst wenn es im Hinblick auf solche zwingenden Erfordernisse gerechtfertigt sein sollte, nur dann zugelassen werden kann, wenn es geeignet ist, die Erreichung des angeführten Erfordernisses zu gewährleisten, und nicht über das hinausgeht, was zu dessen Erreichung erforderlich ist (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 21. Juni 2016, New Valmar,C‑15/15, EU:C:2016:464, Rn. 48 und die dort angeführte Rechtsprechung).

51 Im vorliegenden Fall geht aus der Vorlageentscheidung hervor, dass das mit der rumänischen Regelung verfolgte Ziel darin besteht, das finanzielle Gleichgewicht des nationalen Sozialversicherungssystems zu wahren, da sich die Krankenkasse vor dem vorlegenden Gericht auch auf das Erfordernis berufen hat, die Kosten zu begrenzen und die Verschwendung finanzieller Mittel zu vermeiden.

52 Insoweit kann nach Art. 7 Abs. 4 der Richtlinie 2011/24 das in Art. 7 dieser Richtlinie vorgesehene System der Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung einer doppelten Begrenzung unterliegen. Zum einen wird sie auf der Grundlage der für die Gesundheitsversorgung im Versicherungsmitgliedstaat geltenden Gebührenordnung berechnet. Zum anderen werden, wenn die Kosten der im Empfangsmitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung niedriger sind als die der Gesundheitsversorgung im Versicherungsmitgliedstaat, nur die tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten erstattet. Daher kann für das Gesundheitssystem des Versicherungsmitgliedstaats im Rahmen der Richtlinie 2011/24 keine mit der Übernahme der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zusammenhängende Gefahr von Mehrkosten bestehen, wie durch den 29. Erwägungsgrund dieser Richtlinie bestätigt wird, in dem es ausdrücklich heißt, dass diese Kostenübernahme keine nennenswerten Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme haben darf (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 29. Oktober 2020, Veselības ministrija,C‑243/19, EU:C:2020:872, Rn. 73 bis 76).

53 Mithin kann das allgemeine Ziel, das finanzielle Gleichgewicht des Sozialversicherungssystems zu wahren, jedenfalls nicht nach Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 die Voraussetzung rechtfertigen, wonach sich der Versicherte einer medizinischen Untersuchung durch einen dem öffentlichen Gesundheits- oder Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehörenden Arzt zu unterziehen hat, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird.

54 Im Übrigen lässt sich zwar nicht ausschließen, dass diese Voraussetzung es ermöglicht, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller Mittel – etwa aufgrund von unnötigen Krankenhausaufenthalten, die von Ärzten verschrieben werden, die nicht dem öffentlichen Gesundheits- oder Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehören und nicht verpflichtet sind, die öffentlichen Ausgaben zu begrenzen – zu vermeiden, doch steht eine solche Voraussetzung jedenfalls nicht mit dem oben in Rn. 50 angeführten Grundsatz der Verhältnismäßigkeit im Einklang. Denn der rumänische Gesetzgeber hätte, worauf die Europäische Kommission in ihren schriftlichen Erklärungen hingewiesen hat, weniger beschränkende Maßnahmen in Betracht ziehen können, etwa die Einführung eines Verfahrens zur Anerkennung gleichwertiger ärztlicher Bescheinigungen oder Berichte, verbunden mit einer Prüfung, ob es sich um eine erkennbar richtige Diagnose handelt und die vorgeschlagene Behandlung zweckdienlich ist.

55 Folglich umfasst die im Ausgangsverfahren in Rede stehende nationale Regelung, soweit sie dem Versicherten für die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung eine medizinische Untersuchung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats angehörenden Arzt vorschreibt, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieser Person erteilt wird, eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs, die sich nicht nach Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 im Licht von Art. 56 AEUV rechtfertigen lässt.

56 Nach alledem ist auf die erste Frage zu antworten, dass Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24 im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, wonach die Erstattung von für den im Versicherungsmitgliedstaat Versicherten angefallenen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates angehörenden Arzt abhängig gemacht wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erteilt wird. Zur zweiten Frage

57 Als Erstes ist darauf hinzuweisen, dass es nach ständiger Rechtsprechung im Rahmen der durch Art. 267 AEUV geschaffenen Zusammenarbeit zwischen dem Gerichtshof und den nationalen Gerichten allein Sache des nationalen Gerichts ist, das mit dem Rechtsstreit befasst ist und in dessen Verantwortungsbereich die zu erlassende gerichtliche Entscheidung fällt, anhand der Besonderheiten der Rechtssache sowohl die Erforderlichkeit einer Vorabentscheidung zum Erlass seines Urteils als auch die Erheblichkeit der dem Gerichtshof von ihm vorgelegten Fragen zu beurteilen. Daher ist der Gerichtshof grundsätzlich gehalten, über ihm vorgelegte Fragen zu befinden, solange diese die Auslegung des Unionsrechts betreffen (Urteile vom 29. November 1978, Redmond,83/78, EU:C:1978:214, Rn. 25, und vom 20. März 2025, Arce,C‑365/23, EU:C:2025:192, Rn. 38 und die dort angeführte Rechtsprechung).

58 Folglich gilt für eine Vorlagefrage, die das Unionsrecht betrifft, eine Vermutung der Entscheidungserheblichkeit. Der Gerichtshof kann die Entscheidung über eine solche Frage nur dann ablehnen, wenn die erbetene Auslegung des Unionsrechts offensichtlich in keinem Zusammenhang mit den Gegebenheiten oder dem Gegenstand des Ausgangsrechtsstreits steht, das Problem hypothetischer Natur ist oder er nicht über die tatsächlichen und rechtlichen Angaben verfügt, die für eine zweckdienliche Beantwortung der ihm vorgelegten Fragen erforderlich sind (Urteil vom 20. März 2025, Arce,C‑365/23, EU:C:2025:192, Rn. 38 und die dort angeführte Rechtsprechung).

59 Im vorliegenden Fall betrifft die zweite Frage insbesondere die Auslegung der Verordnung Nr. 1408/71, die durch die Verordnung Nr. 883/2004 aufgehoben und ersetzt wurde, während die erste Frage die Auslegung der Richtlinie 2011/24 betraf.

60 Was indes konkret das Verhältnis zwischen der Richtlinie 2011/24 einerseits und der Verordnung Nr. 883/2004 andererseits betrifft, heißt es im 30. Erwägungsgrund der Richtlinie, dass im Interesse der Kohärenz entweder die Richtlinie oder die Verordnungen der Union zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme, zu denen die Verordnung Nr. 883/2004 gehört, zur Anwendung gelangen. Außerdem stellt der 31. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 insoweit klar, dass der Versicherungsmitgliedstaat den Patienten darauf hinweisen sollte, wenn er sowohl nach dieser Richtlinie als auch nach der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen hat und die Anwendung der Verordnung für den Patienten günstiger ist.

61 Ob die Verordnung Nr. 883/2004 oder die Richtlinie 2011/24 auf einen Sachverhalt zur Anwendung gelangt, hängt somit von der Entscheidung des Versicherten und von der Pflicht des Versicherungsmitgliedstaats ab, den Patienten bei dieser Entscheidung zu beraten. Da es sich um eine Sachverhaltswürdigung handelt, ist es nicht Sache des Gerichtshofs, sich zur Anwendbarkeit des einen oder des anderen dieser beiden Unionsrechtsakte auf den Ausgangsrechtsstreit zu äußern.

62 Folglich hat der Gerichtshof in Anbetracht der Vermutung der Entscheidungserheblichkeit der zweiten Frage, wie sie sich aus der oben in Rn. 58 angeführten Rechtsprechung ergibt, diese Frage anhand der Verordnung Nr. 883/2004 zu prüfen, um dem vorlegenden Gericht eine sachdienliche Antwort zu geben; die Prüfung, ob die Verordnung – deren Anwendung für dieselbe Gesundheitsdienstleistung nicht mit der Anwendung der Richtlinie 2011/24 kumuliert werden kann – im Hinblick auf die Ausführungen in den Rn. 60 und 61 des vorliegenden Urteils auf die Situation des Klägers des Ausgangsverfahrens anwendbar ist, ist jedoch Sache des vorlegenden Gerichts.

63 Als Zweites ist darauf hinzuweisen, dass es nach ständiger Rechtsprechung des Gerichtshofs im Rahmen des durch Art. 267 AEUV eingeführten Verfahrens der Zusammenarbeit zwischen den nationalen Gerichten und dem Gerichtshof Aufgabe des Gerichtshofs ist, dem nationalen Gericht eine für die Entscheidung des bei diesem anhängigen Rechtsstreits sachdienliche Antwort zu geben. Hierzu hat er die ihm vorgelegten Fragen gegebenenfalls umzuformulieren. Außerdem kann der Gerichtshof veranlasst sein, unionsrechtliche Vorschriften zu berücksichtigen, die das nationale Gericht in seiner Frage nicht angeführt hat (Urteile vom17. Juli 1997, Krüger,C‑334/95, EU:C:1997:378, Rn. 22 und 23, sowie vom 15. Juli 2021, Ministrstvo za obrambo,C‑742/19, EU:C:2021:597, Rn. 31 und die dort angeführte Rechtsprechung).

64 Im vorliegenden Fall ist zum einen festzustellen, dass in zeitlicher Hinsicht nicht die Verordnung Nr. 1408/71, sondern die Verordnung Nr. 883/2004 auf den Ausgangsrechtsstreit anwendbar ist. Zum anderen enthält das Vorabentscheidungsersuchen, wie oben in Rn. 29 ausgeführt, keinen Anhaltspunkt dafür, dass für die im Ausgangsverfahren in Rede stehende Situation der Anwendungsbereich von Art. 49 AEUV eröffnet ist.

65 Unter diesen Umständen ist die zweite Frage umzuformulieren und festzustellen, dass das vorlegende Gericht mit dieser Frage im Wesentlichen wissen möchte, ob Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, wonach für einen Versicherten, der die für die Erbringung bestimmter grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen erforderliche Vorabgenehmigung nicht erhalten hat, der Betrag der Erstattung für diese Gesundheitsdienstleistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat auf den Betrag beschränkt ist, der im Krankenversicherungssystem dieses Staates vorgesehen ist, und dabei eine Berechnungsmethode angewandt wird, die diesen Erstattungsbetrag gegenüber den für den Versicherten in dem Mitgliedstaat, in dem er diese Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen hat, tatsächlich angefallenen Kosten erheblich begrenzt.

66 Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004, sofern in der Verordnung nichts anderes bestimmt ist, ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat als seinen Wohnmitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen muss.

67 Nach Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung ist diese Genehmigung vom zuständigen Träger zu erteilen, wenn die beiden darin genannten Voraussetzungen erfüllt sind (Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, Rn. 30 und die dort angeführte Rechtsprechung).

68 Gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung erhält ein Versicherter, der diese Genehmigung erhalten hat, Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre.

69 Doch da die Anwendbarkeit von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 auf eine bestimmte Situation nicht ausschließt, dass auf sie gegebenenfalls auch die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr und im vorliegenden Fall Art. 56 AEUV anwendbar sind, ist Art. 20 der Verordnung im Licht von Art. 56 AEUV und der dazu ergangenen Rechtsprechung des Gerichtshofs auszulegen, (Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, Rn. 32 und die dort angeführte Rechtsprechung).

70 Der Gerichtshof hat zwei Fallkonstellationen aufgezeigt, in denen der Versicherte selbst dann, wenn vor Beginn der geplanten Behandlung im Aufenthaltsmitgliedstaat keine Genehmigung vorlag, einen unmittelbaren Erstattungsanspruch gegen den zuständigen Träger hat, und zwar in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können.

71 Im ersten Fall hat der Versicherte Anspruch auf eine solche Erstattung, wenn der zuständige Träger die beantragte Genehmigung versagt hat und die Unbegründetheit dieser Versagung später entweder vom zuständigen Träger selbst oder durch gerichtliche Entscheidung festgestellt wird (Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, Rn. 38 und die dort angeführte Rechtsprechung).

72 Im zweiten Fall hat der Versicherte Anspruch auf eine solche Erstattung, wenn er aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande war, eine solche Genehmigung zu beantragen bzw. die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten. Insoweit hat der Gerichtshof entschieden, dass durch eine Regelung, die die Übernahme der Kosten einer ohne Genehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erfolgten Krankenhausbehandlung in allen Fällen ausschließt, dem Versicherten die Kostenübernahme selbst für den Fall verwehrt wird, dass die Voraussetzungen hierfür im Übrigen erfüllt sind. Eine solche Regelung, die nicht mit zwingenden Gründen des Allgemeininteresses gerechtfertigt werden kann und jedenfalls nicht dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz genügt, stellt infolgedessen eine ungerechtfertigte Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar (Urteil vom 6. Oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate und Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, Rn. 39 und die dort angeführte Rechtsprechung).

73 Dagegen können Versicherte, die sich in einen anderen Mitgliedstaat als den Versicherungsmitgliedstaat begeben, um sich dort im Krankenhaus behandeln zu lassen, ohne dass die erforderliche Vorabgenehmigung beantragt und erteilt wurde oder wenn die Erteilung einer Vorabgenehmigung zu Recht versagt wurde, die Kostenübernahme für diese Behandlung auf der Grundlage von Art. 56 AEUV nur bis zur Höhe der vom Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats garantierten Deckung verlangen (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 5. Oktober 2010, Elchinov,C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 80 und die dort angeführte Rechtsprechung, sowie vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 63).

74 Der Gerichtshof hat insoweit zudem klargestellt, dass ein Mitgliedstaat durch nichts daran gehindert ist, die Erstattungsbeträge festzusetzen, auf die Patienten, die in einem anderen Mitgliedstaat versorgt wurden, Anspruch haben, soweit diese Beträge auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruhen (Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 64 und die dort angeführte Rechtsprechung).

75 Aus dem Vorstehenden ergibt sich, dass ein Versicherter, der eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung erhalten hat, ohne dass die erforderliche Vorabgenehmigung beantragt und erteilt wurde oder wenn die Erteilung einer Vorabgenehmigung zu Recht versagt wurde, einen Anspruch auf Kostenerstattung für diese Behandlung nur bis zur Höhe der vom Krankenversicherungssystem des Versicherungsmitgliedstaats garantierten Deckung verlangen kann und dieser Mitgliedstaat für die Kostenerstattung einen niedrigeren Betrag als die für den Versicherten tatsächlich angefallenen Kosten festsetzen kann, sofern die Methode zur Berechnung dieses Betrags auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruht. Im vorliegenden Fall ist es Sache des vorlegenden Gerichts, zu prüfen, ob die in den Durchführungsbestimmungen festgelegte Berechnungsmethode diesen Anforderungen genügt. War der Versicherte jedoch aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande, eine solche Vorabgenehmigung zu beantragen oder die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten, so hat er gegen den zuständigen Träger einen Anspruch auf Erstattung in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können.

76 Nach alledem ist auf die zweite Frage zu antworten, dass Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass er einer nationalen Regelung nicht entgegensteht, wonach für einen Versicherten, dem die für die Erbringung bestimmter grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen erforderliche Vorabgenehmigung zu Recht versagt worden ist, der Erstattungsbetrag für diese Gesundheitsdienstleistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat auf den Betrag beschränkt ist, der im Krankenversicherungssystem dieses Staates vorgesehen ist, und dabei eine Berechnungsmethode angewandt wird, die diesen Erstattungsbetrag gegenüber den für den Versicherten in dem Mitgliedstaat, in dem er diese Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen hat, tatsächlich angefallenen Kosten erheblich begrenzt, sofern die Methode zur Berechnung dieses Betrags auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruht. War der Versicherte jedoch aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande, eine solche Vorabgenehmigung zu beantragen oder die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten, so hat er gegen den zuständigen Träger einen Anspruch auf Erstattung in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können. Kosten

77 Für die Beteiligten des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren Teil des beim vorlegenden Gericht anhängigen Verfahrens; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig. Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Vierte Kammer) für Recht erkannt: 1. Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, wonach die Erstattung von für den im Versicherungsmitgliedstaat Versicherten angefallenen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates angehörenden Arzt abhängig gemacht wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erteilt wird. 1. Art. 7 Abs. 7 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, wonach die Erstattung von für den im Versicherungsmitgliedstaat Versicherten angefallenen Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von einer medizinischen Untersuchung durch einen dem öffentlichen Krankenversicherungssystem dieses Staates angehörenden Arzt abhängig gemacht wird, in deren Zug dieser Arzt ein Dokument ausstellt, mit dem eine Vorabgenehmigung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erteilt wird. 2. Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ist im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen, dass er einer nationalen Regelung nicht entgegensteht, wonach für einen Versicherten, dem die für die Erbringung bestimmter grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen erforderliche Vorabgenehmigung zu Recht versagt worden ist, der Erstattungsbetrag für diese Gesundheitsdienstleistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat auf den Betrag beschränkt ist, der im Krankenversicherungssystem dieses Staates vorgesehen ist, und dabei eine Berechnungsmethode angewandt wird, die diesen Erstattungsbetrag gegenüber den für den Versicherten in dem Mitgliedstaat, in dem er diese Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen hat, tatsächlich angefallenen Kosten erheblich begrenzt, sofern die Methode zur Berechnung dieses Betrags auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruht. War der Versicherte jedoch aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande, eine solche Vorabgenehmigung zu beantragen oder die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten, so hat er gegen den zuständigen Träger einen Anspruch auf Erstattung in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können. 2. Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ist im Licht von Art. 56 AEUV dahin auszulegen, dass er einer nationalen Regelung nicht entgegensteht, wonach für einen Versicherten, dem die für die Erbringung bestimmter grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen erforderliche Vorabgenehmigung zu Recht versagt worden ist, der Erstattungsbetrag für diese Gesundheitsdienstleistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat auf den Betrag beschränkt ist, der im Krankenversicherungssystem dieses Staates vorgesehen ist, und dabei eine Berechnungsmethode angewandt wird, die diesen Erstattungsbetrag gegenüber den für den Versicherten in dem Mitgliedstaat, in dem er diese Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen hat, tatsächlich angefallenen Kosten erheblich begrenzt, sofern die Methode zur Berechnung dieses Betrags auf objektiven, nicht diskriminierenden und transparenten Kriterien beruht. War der Versicherte jedoch aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande, eine solche Vorabgenehmigung zu beantragen oder die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten, so hat er gegen den zuständigen Träger einen Anspruch auf Erstattung in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte eine solche Genehmigung hätte vorweisen können. Unterschriften