BGH Urteil vom 12.02.2008 – VI ZR 221/06

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

VI ZR 221/06

in dem Rechtsstreit

Verkündet am: 12. Februar 2008 Holmes Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Nachschlagewerk:

ja

BGHZ:

BGHR:

nein

ja

ZPO § 286 A, § 287

Wenn ein Morbus Sudeck nach dem Klagevortrag infolge einer ärztlichen Fehlbe-

handlung und der damit hervorgerufenen Gesundheitsbeeinträchtigung eingetreten

ist, behauptet der Kläger insoweit einen Sekundärschaden. Für den Nachweis des

Ursachenzusammenhangs zwischen der Fehlbehandlung und dem Morbus Sudeck

gilt in diesem Fall der Maßstab des § 287 ZPO (Abgrenzung zum Senatsurteil vom

4. November 2003 - VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118).

BGH, Urteil vom 12. Februar 2008 - VI ZR 221/06 - OLG Saarbrücken

LG Saarbrücken

Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 12. Februar 2008 durch die Vizepräsidentin Dr. Müller und die Richter

Dr. Greiner, Pauge, Stöhr und Zoll

für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 1. Zivilsenats des

Saarländischen Oberlandesgerichts

in Saarbrücken

vom

11. Oktober 2006 aufgehoben.

Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch

über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-

richt zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Der Kläger nimmt den Beklagten, einen Facharzt für Orthopädie, wegen

ärztlicher Fehlbehandlung auf Ersatz materieller und immaterieller Schäden in

Anspruch.

Der Kläger schlug sich am 11. Oktober 2002 mit dem Hammer auf den

linken Zeigefinger und begab sich deswegen am 14. Oktober 2002 in die ärztli-

che Behandlung des Beklagten. Dieser fertigte ein Röntgenbild an und diagnos-

tizierte danach eine starke Prellung. Er versorgte den Finger mit einem Verband

und entließ den Kläger als arbeitsfähig. Am 15. November 2002 rutschte der

Kläger während der Arbeit aus und schlug mit dem linken Zeigefinger gegen

eine Wand. Aufgrund dessen stellte er sich am 18. November 2002 bei Dr. B.

vor, der eine Refraktur des linken Zeigefingerendglieds diagnostizierte. Nach-

folgend trat eine Sudecksche Heilentgleisung ein. Der Kläger ist seitdem ar-

beitsunfähig und erhält seit Mai 2004 eine Rente wegen teilweiser Erwerbsmin-

derung.

Der Kläger behauptet, er habe bereits am 11. Oktober 2002 eine Fraktur

des linken Zeigefingerendglieds erlitten. Dies sei auf dem gefertigten Röntgen-

bild eindeutig zu erkennen. Der Zeigefinger hätte ruhiggestellt und er selbst hät-

te arbeitsunfähig geschrieben werden müssen. Folgen der Fehlbehandlung sei-

en der Unfall vom 15. November 2002 und das Auftreten des Morbus Sudeck.

Das Landgericht hat dem Kläger wegen der Behandlungsverzögerung

ein Schmerzensgeld von 500 € zugesprochen und die weitergehende Klage

abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat die Berufung des Klägers und die An-

schlussberufung des Beklagten zurückgewiesen. Mit seiner vom erkennenden

Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

I.

Das Berufungsgericht bejaht einen Behandlungsfehler des Beklagten bei

der Auswertung des Röntgenbildes, weil tatsächlich eine Fraktur vorgelegen

habe und die Diagnose einer Prellung mithin falsch gewesen sei. Es meint je-

doch, dass sich eine Kausalität zwischen der Fehlbehandlung und der Entste-

hung des Morbus Sudeck nicht sicher feststellen lasse. Nach der Beurteilung

des Sachverständigen sei ein Ursachenzusammenhang zwar sehr wahrschein-

lich; da es jedoch möglich - wenn auch sehr unwahrscheinlich - sei, dass sich

der Morbus Sudeck allein aufgrund des ersten Unfalls vom 11. Oktober 2002

entwickelt habe, lasse sich nicht mit einem für das praktische Leben brauchba-

ren Grad an Gewissheit die Überzeugung gewinnen, dass der Behandlungsfeh-

ler die Sudecksche Heilentgleisung hervorgerufen habe. Beweiserleichterungen

kämen dem Kläger nicht zugute. Die fehlerhafte Auswertung des Röntgenbildes

sei, da der Beklagte den notwendigen Befund erhoben habe, kein Befunderhe-

bungsfehler, sondern ein Diagnosefehler. Ein grober Behandlungsfehler in

Form eines fundamentalen Diagnoseirrtums liege nicht vor, weil die Fraktur

nach Einschätzung des Sachverständigen eher schwierig zu erkennen gewesen

sei. Da sie jedoch auf dem Röntgenbild erkennbar sei, habe keine Veranlas-

sung bestanden, eine Vergrößerung der Aufnahme anzufertigen.

II.

Das angefochtene Urteil hält der revisionsrechtlichen Überprüfung nicht

stand.

1. Das Berufungsgericht hat allerdings zu Recht das ärztliche Fehlverhal-

ten des Beklagten am 14. Oktober 2002 nicht als Befunderhebungsfehler, son-

dern als Diagnosefehler gewertet, wie er im Falle der Fehlinterpretation von er-

hobenen oder sonst vorliegenden Befunden gegeben ist. Im Unterschied dazu

liegt ein Befunderhebungsfehler und damit ein Therapiefehler vor, wenn die Er-

hebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird (vgl. Senatsurteile

vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 23. März

1993 - VI ZR 26/92 - VersR 1993, 836, 838; vom 4. Oktober 1994 - VI ZR

205/93 - VersR 1995, 46 und vom 8. Juli 2003 - VI ZR 304/02 - VersR 2003,

1256 f.). Vorliegend ist dem Beklagten eine Fehlinterpretation des erhobenen

Befundes unterlaufen. Die Fraktur des linken Zeigefingerendglieds war auf dem

von ihm angefertigten Röntgenbild nämlich zu erkennen. Das Nichterkennen

dieses Bruchs stellt sich demnach als Diagnosefehler dar, und zwar auch dann,

wenn das Röntgenbild, wie die Revision geltend macht, vierfach hätte vergrö-

ßert werden müssen (dazu unten unter 3 b, bb).

2. Als nicht frei von Rechtsfehlern erweisen sich jedoch die Erwägungen,

mit denen das Berufungsgericht die Ursächlichkeit der Fehlbehandlung durch

den Beklagten für den Gesundheitsschaden des Klägers verneint hat. Die Revi-

sion macht mit Recht geltend, bei der Beurteilung der Kausalität habe das Beru-

fungsgericht ein zu strenges Beweismaß angelegt. Nach den Ausführungen in

dem angefochtenen Urteil kann nicht ausgeschlossen werden, dass es den

Kläger zu Unrecht für beweisfällig gehalten hat.

Der Patient hat grundsätzlich den Ursachenzusammenhang zwischen

dem Behandlungsfehler und dem geltend gemachten Gesundheitsschaden

nachzuweisen. Dabei ist zwischen der haftungsbegründenden und der haf-

tungsausfüllenden Kausalität zu unterscheiden. Erstere betrifft die Ursächlich-

keit des Behandlungsfehlers für die Rechtsgutverletzung als solche, also für

den Primärschaden des Patienten im Sinne einer Belastung seiner gesundheit-

lichen Befindlichkeit. Insoweit gilt das strenge Beweismaß des § 286 ZPO, das

einen für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit verlangt

(BGHZ 53, 245, 255 f.; Senatsurteile vom 9. Mai 1989 - VI ZR 268/88 - VersR

1989, 758, 759 und vom 18. Januar 2000 - VI ZR 375/98 - VersR 2000, 503,

505; BGH, Urteil vom 14. Januar 1993 - IX ZR 238/91 - NJW 1993, 935, 937).

Die Feststellung der haftungsausfüllenden Kausalität und damit der Ursächlich-

keit des Behandlungsfehlers für alle weiteren (Folge-)Schäden einschließlich

der Frage einer fehlerbedingten Verschlimmerung von Vorschäden richtet sich

hingegen nach § 287 ZPO; hier kann zur Überzeugungsbildung eine überwie-

gende Wahrscheinlichkeit genügen (Senatsurteile vom 24. Juni 1986 - VI ZR

21/85 - VersR 1986, 1121, 1122 f.; vom 21. Oktober 1987 - VI ZR 15/85 - VersR

1987, 310; vom 22. September 1992 - VI ZR 293/91 - VersR 1993, 55 f. und

vom 21. Juli 1998 - VI ZR 15/98 - VersR 1998, 1153, 1154).

Vorliegend hat das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei die Fehlbehandlung

des Klägers und damit die haftungsbegründende Kausalität festgestellt. Primär-

schaden des Klägers, d.h. die durch den Behandlungsfehler im Sinne haftungs-

begründender Kausalität hervorgerufene Körperverletzung, ist die durch die

unterbliebene Ruhigstellung und damit unsachgemäße Behandlung der Fraktur

eingetretene gesundheitliche Befindlichkeit. Welche weiteren Schäden sich

hieraus entwickelt haben, ist eine Frage der haftungsausfüllenden Kausalität.

Da der Morbus Sudeck nach dem Klagevortrag nicht durch den Unfall, sondern

durch die ärztliche Fehlbehandlung und die damit hervorgerufene Gesundheits-

beeinträchtigung eingetreten ist, behauptet der Kläger insoweit mithin einen

Sekundär-/Folgeschaden (vgl. hierzu auch Senatsurteil vom 4. November 2003

- VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118, 119; OLG Saarbrücken, NJW-RR 1999, 176,

177). In dieser Hinsicht unterscheidet sich der vorliegende Fall von dem dem

Senatsurteil vom 4. November 2003 (VI ZR 28/03 - VersR 2004, 118) zugrunde

liegenden Sachverhalt, in dem der nach dem Unfall aufgetretene Morbus Sud-

eck als Primärschaden geltend gemacht wurde, weil es an einer vorausgegan-

genen Körperverletzung fehlte.

Nach den vom Berufungsgericht verwendeten Formulierungen liegt die

Annahme nahe, dass es bei Prüfung des Kausalzusammenhangs für den Fol-

geschaden einen zu strengen Maßstab angelegt hat. Das Berufungsgericht hat

nämlich die Kausalität verneint, weil sich nicht mit einem für das praktische Le-

ben brauchbaren Grad an Gewissheit die Überzeugung gewinnen lasse, dass

die Fehlbehandlung die Sudecksche Heilentgleisung hervorgerufen habe, denn

es sei möglich, wenn auch sehr unwahrscheinlich, dass sich der Morbus Sud-

eck allein aufgrund des Unfalls vom 11. Oktober 2002 entwickelt habe. Für die

Anlegung eines zu strengen Beweismaßes spricht auch, dass das Berufungs-

gericht nicht nur den Sachverständigen Prof. Dr. C. mit den Worten zitiert, die-

ser habe gesagt, dass der Morbus Sudeck auch bei ordnungsgemäßer Behand-

lung nicht "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" vermieden worden

wäre, sondern ausdrücklich auch die Beweiswürdigung des Landgerichts billigt,

welches für den Kausalitätsbeweis eine "mit an Sicherheit grenzende Wahr-

scheinlichkeit" verlangt hat. Damit hat das Berufungsgericht, wie die Revision

mit Recht geltend macht, für den Nachweis der Ursächlichkeit hinsichtlich des

Folgeschadens ein Beweismaß verlangt, das noch nicht einmal von dem stren-

gen Maßstab des § 286 ZPO vorausgesetzt wird (vgl. BGHZ 53, 245, 255 f.;

Senatsurteile vom 9. Mai 1989 - VI ZR 268/88 - VersR 1989, 758, 759 und vom

18. Januar 2000 - VI ZR 375/98 - VersR 2000, 503, 505; BGH, Urteil vom

14. Januar 1993 - IX ZR 238/91 - NJW 1993, 935, 937). Es kann nicht ausge-

schlossen werden, dass die tatrichterliche Würdigung bei Berücksichtigung der

hier allein maßgebenden Grundsätze des § 287 ZPO zu einem anderen, für den

Kläger günstigeren Ergebnis geführt hätte.

3. Auch soweit das Berufungsgericht die Voraussetzungen für eine Be-

weislastumkehr zugunsten des Klägers verneint hat, sind seine Ausführungen

nicht in jeder Hinsicht frei von Rechtsfehlern.

a) In Arzthaftungsprozessen kommt eine Beweislastumkehr in Betracht,

wenn der Beweis des Ursachenzusammenhangs von dem hierfür grundsätzlich

beweispflichtigen Patienten nicht geführt werden kann. Das wäre vorliegend der

Fall, wenn der Kläger auch bei Anlegung des Beweismaßes von § 287 ZPO

beweisfällig bliebe. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die von der höchst-

richterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze über die Beweislastum-

kehr für den Kausalitätsbeweis bei groben Behandlungsfehlern (Senatsurteil

BGHZ 159, 48, 53 m.w.N.), wie der erkennende Senat bereits mehrfach ent-

schieden hat, grundsätzlich nur Anwendung finden, soweit durch den Fehler

des Arztes unmittelbar verursachte haftungsbegründende Gesundheitsbeschä-

digungen in Frage stehen. Für den Kausalitätsnachweis für Folgeschäden (Se-

kundärschäden), die erst durch den infolge des Behandlungsfehlers eingetrete-

nen Gesundheitsschaden entstanden sein sollen, gelten sie nur dann, wenn der

Sekundärschaden eine typische Folge der Primärverletzung ist (Senatsurteile

vom 21. Oktober 1969 - VI ZR 82/68 - VersR 1969, 1148, 1149; vom 9. Mai

1978 - VI ZR 81/77 - VersR 1978, 764, 765; vom 28. Juni 1988 - VI ZR 210/87 -

VersR 1989, 145; vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03 - VersR 2005, 228,

230; vgl. auch Senatsurteil vom 21. Juli 1998 - VI ZR 15/98 - VersR 1998, 1153,

1154; OLG Oldenburg, VersR 1999, 63). Das Berufungsgericht wird deshalb

ggf. durch Nachfrage beim Sachverständigen aufzuklären haben, ob es sich

beim Auftreten des Morbus Sudeck um eine typische Folge der durch den Be-

handlungsfehler gesetzten Primärschädigung handelt.

b) Das Eingreifen einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten setzt

des Weiteren voraus, dass dem Arzt ein grober Behandlungsfehler unterlaufen

ist. Dies hat das Berufungsgericht im Ansatz zutreffend erkannt. Die Revision

macht jedoch mit Recht geltend, dass die Beurteilung des Berufungsgerichts,

wonach der dem Beklagten unterlaufene Diagnosefehler nicht als fundamenta-

ler Diagnoseirrtum einzustufen sei, auf einer unzureichenden Aufklärung des

Sachverhaltes beruht.

aa) Im Ansatz geht das Berufungsgericht zutreffend davon aus, dass ein

Fehler bei der Interpretation von Krankheitssymptomen nur dann einen schwe-

ren Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst und damit einen "groben"

Diagnosefehler darstellt, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt

(vgl. Senatsurteile vom 14. Juli 1981 - VI ZR 35/79 - VersR 1981, 1033, 1034;

vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR 1988, 293, 294; vom 14. Juli

1992 - VI ZR 214/91 - VersR 1992, 1263, 1265 und vom 9. Januar 2007 - VI ZR

59/06 - VersR 2007, 541, 542). Wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht

seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als

schwerer Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen ist, der

dann zu einer Belastung mit dem Risiko der Unaufklärbarkeit des weiteren Ur-

sachenverlaufs führen kann, hoch angesetzt werden.

Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob oder nicht einzustu-

fen ist, ist eine juristische Wertung, die dem Tatrichter obliegt, der sich dabei

mangels eigener Fachkenntnisse der Hilfe eines medizinischen Sachverständi-

gen zu bedienen hat. In aller Regel wird er sonst den berufsspezifischen Sorg-

faltsmaßstab des Arztes, der bei der Prüfung eines groben Behandlungsfehlers

zu berücksichtigen ist, nicht zutreffend ermitteln können (st. Rspr., vgl. Senats-

urteile BGHZ 72, 132, 135; 132, 47, 53 f.; vom 3. Dezember 1985 - VI ZR

106/84 - VersR 1986, 366, 367; vom 10. November 1987 - VI ZR 39/87 - VersR

1988, 293, 294; vom 13. Februar 1996 - VI ZR 402/94 - VersR 1996, 633, 634

und vom 27. März 2001 - VI ZR 18/00 - VersR 2001, 859, 860). Das einzuho-

lende Sachverständigengutachten muss vollständig und überzeugend und ins-

besondere frei von Widersprüchen sein. Unklarheiten und Zweifel zwischen den

verschiedenen Bekundungen des Sachverständigen hat das Gericht durch ge-

zielte Befragung zu klären. Andernfalls bietet der erhobene Sachverständigen-

beweis keine ausreichende Grundlage für die tatrichterliche Überzeugungsbil-

dung (vgl. Senatsurteile vom 27. September 1994 - VI ZR 284/93 - VersR 1995,

195, 196; vom 4. Oktober 1994 - VI ZR 205/93 - VersR 1995, 46, 47; vom

29. November 1994 - VI ZR 189/93 - VersR 1995, 659, 660 und vom 27. März

2001 - VI ZR 18/00 - aaO).

bb) Vorliegend hat das Berufungsgericht auf der Grundlage des medizi-

nischen Sachverständigengutachtens einen groben Behandlungsfehler ver-

neint, weil der Gutachter angegeben habe, das Übersehen einer Fraktur sei

etwas, das tagtäglich passiere. Es könne zwar einen groben Fehler darstellen,

doch sei dies nicht der Fall, wenn der Bruch, wie vorliegend, schwer zu erken-

nen sei. Mit Recht verweist die Revision darauf, dass der Sachverständige auch

erklärt hat, die Fraktur sei "nur unter genauer Anschauung bzw. unter Vergröße-

rung erkennbar" gewesen. Abgesehen davon, dass eine "genaue Anschauung"

bei der Auswertung eines Röntgenbildes wohl stets geboten sein dürfte, wirft

diese Beurteilung des Sachverständigen die Frage auf, ob das Unterlassen ei-

ner genauen Anschauung vorliegend nicht doch als grober Fehler zu bewerten

sein könnte. Unklar ist vor allem, was unter der Formulierung "Vergrößerung"

zu verstehen ist. Da es sich bei der Verletzung des Klägers am Zeigefinger um

eine relativ kleine Fraktur handelt, könnte der Sachverständige mit einer An-

schauung "unter Vergrößerung" sowohl das Betrachten des Röntgenbildes mit-

tels einer Lupe als auch die Anfertigung eines vergrößerten Röntgenbildes ge-

meint haben. Auch diesen Fragen wird das Berufungsgericht gegebenenfalls

nachzugehen haben, zumal der Kläger, wie die Revision mit Recht geltend

macht, unter Beweisantritt vorgetragen hat, es sei medizinischer Standard, ein

Röntgenbild vierfach zu vergrößern. Soweit das Berufungsgericht gemeint hat,

eine Vergrößerung sei hier deshalb nicht erforderlich gewesen, weil die Fraktur

auf dem Röntgenbild auch ohne Vergrößerung zu erkennen gewesen sei, steht

diese rechtliche Beurteilung in tatsächlicher Hinsicht nicht im Einklang mit der

oben wiedergegebenen Einschätzung des Sachverständigen, wonach die

Bruchstelle "nur unter genauer Anschauung bzw. unter Vergrößerung erkenn-

bar" gewesen sei. Jedenfalls wird das Berufungsgericht, wenn es auch nach

dem Beweismaß des § 287 ZPO keine Überzeugung von dem Ursachenzu-

sammenhang zwischen der Fehlbehandlung und dem Morbus Sudeck gewin-

nen kann, die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr erneut zu prüfen ha-

ben und einen groben Behandlungsfehler nur auf der Grundlage einer vollstän-

digen und widerspruchsfreien Würdigung der medizinischen Anknüpfungstatsa-

chen verneinen können.

Müller Greiner Pauge

Stöhr Zoll

Vorinstanzen:

LG Saarbrücken, Entscheidung vom 06.12.2005 - 16 O 234/04 -

OLG Saarbrücken, Entscheidung vom 11.10.2006 - 1 U 726/05-245- -